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[案情]
原告李思佳,女,1994年1月12日出生。
被告中國人壽保險股份有限公司宜昌西陵區支公司(以下簡稱人壽保險西陵支公司)。
2003年5月7日,原告李思佳的母親所在單位宜昌市職業教育中心在被告處為原告購買『學生、幼兒平安保險』一份(該保險保險期間為1年,附加有意外傷害醫療保險),並按規定交納了保險費。2004年1月7日,原告乘坐李某駕駛的摩托車在本市城區發生交通事故,致使原告受傷,經宜昌市第一人民醫院門診治療,用去醫療費1313.90元。因原告在另一家保險公司(泰康人壽保險公司)購買的四季長樂終生分紅人身保險亦附加有意外傷害醫療保險。因此,事故發生後,原告持醫療費發票原件等相關資料到該公司要求理賠,該公司依保險合同為原告賠付醫療保險金1263.90元(實際支付的醫療費1313.90元-免賠額50元)。之後,原告持醫療費發票復印件等相關資料到被告處索賠,被告不予理賠。
同時,被告庭審時提供的《國壽學生、幼兒平安保險附加意外傷害醫療保險條款》第三條第一項載明:被保險人在縣級以上(含縣級)醫院或者本公司認可的醫療機構診療所支出的、符合當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的醫療費用,本公司扣除人民幣50元的免賠額後,在保險金額范圍內,按80%的范圍內給付醫療保險金。
[審理]
湖北省宜昌市西陵區人民法院認為:本案爭議的焦點為意外傷害醫療保險是人身保險,還是財產保險。《中華人民共和國保險法》中所稱保險包括財產保險和人身保險兩大類。人身保險是以人的壽命和身體為保險標的的保險。原告在被告處投保的『學生、幼兒平安保險』是對被保險人因疾病或遭受意外傷害造成死亡或身體殘疾,由保險人按約定給付保險金的保險;其附加的意外傷害醫療保險,亦是以被保險人身體因遭受意外傷害需要治療為給付保險金條件的保險,其性質應屬人身保險。因此,被告應按照保險法中關於人身保險合同的賠付原則支付原告保險金。被告關於該附加保險是一種財產性質的保險,應適用損失補償原則理賠的答辯觀點無法律依據,不予采納。關於原告請求的醫療保險金的給付標准問題。因原、被告雙方對保險合同關系的成立和生效無異議,現原告已依被告的要求交納了保險費,盡管被告未向原告出具保險合同條款,根據權利義務對等的原則,被告應比照公司承辦此項保險業務對外公布的合同條款中載明的標准支付原告醫療保險金。原告以投保時被告未履行向其出具書面保險合同或說明合同內容的法定義務為由,要求被告對其發生的醫療費全額賠付的請求,沒有法律依據,不予支持。關於原告向被告索賠,是否必須提供醫療費單據等資料原件的問題。根據保險法和被告庭審時提供的保險合同條款的有關規定,保險事故發生後,被保險人申請理賠,應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。但並未要求必須提供上述資料原件。因此,被告要求原告必須提供醫療費收據等資料原件方可理賠的辯稱觀點,缺乏法律依據,不予采信。根據《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第二十三條、第五十二條的規定,判決1被告中國人壽保險股份有限公司宜昌西陵區支公司給付原告李思佳醫療保險金1011.12元[(1313.90元-50)×80%].2、訴訟費100元,由被告人壽保險西陵支公司負擔。
一審宣判後,人壽保險西陵支公司不服,上訴至湖北省宜昌市中級人民法院。
二審法院認定事實同一審。二審法院認為:本案爭議的焦點為李思佳購買的意外傷害醫療保險是財產保險,還是人身保險?《中華人民共和國保險法》第五十二條規定,人身保險合同是以人的壽命和身體為保險標的的保險合同。根據《中華人民共和國保險法》第九十二條第二款的規定,意外傷害保險劃分在人身保險之中,屬人身保險業務的范疇。本案李思佳要求保險公司理賠其意外傷害住院的醫療費,人壽保險西陵支公司以李思佳意外傷害醫療保險屬財產保險為由拒絕無法律依據。由於人身保險的保險標的是人的生命或身體,人的生命是無價的,不能用金錢來衡量。因此人身保險合同的給付性決定了保險人不應限制投保人的投保金額,也決定人身保險可以重復投保,保險人應按不同的保險合同分別給付保險金,不適用損失填補原則。上訴人以被上訴人未提供醫療費票據原件而不予理賠之上訴理由不能成立,因上訴人對李思佳發生保險事故的事實並不否認。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款之規定,判決駁回上訴,維持原判。
[評析]
本案系一起人身保險合同糾紛案。當事人雙方爭議的焦點有兩個:1,意外傷害醫療保險是人身保險,還是財產保險?2、被保險人向保險人(即保險公司)索賠,是否必須提供醫療費單據等資料原件?
1、保險法中所稱的保險包括人身保險和財產保險兩大類。根據保險法第五十二條的規定,人身保險合同是以人的壽命和身體為保險標的的保險合同。它與財產保險合同相比,具有以下特征:第一,被保險人只能是自然人,保險標的是人的生命或身體;第二,由於人的生命是無價的,不能用生命來衡量,因此,保險金額的確定,不以保險標的價值為依據;第三、人身保險合同是給付性合同。由於意外傷害醫療保險是以被保險人身體遭受意外傷害需要治療為給付保險金條件的保險,故意外傷害保險附加醫療保險的性質應屬人身保險的性質。同時,人身保險合同的給付性決定了保險人不應限制投保人的投保金額,也決定了人身保險可以重復投保。因此,保險人應根據保險法的規定,按不同的保險合同分別給付保險金,不應適用損失補償原則。目前,對健康保險和人身意外傷害保險中的附加醫療保險是否應按照財產保險的『補償原則』進行理賠,尚停留在理論探討階段。但在保險理賠實踐中,將人身保險中的附加醫療保險按照財產保險的『損失補償原則』進行理賠,幾乎是所有保險公司的操作慣例,顯然不符合現行保險法關於人身保險合同的理賠規定。如果這樣,雖然投保人充分履行了繳納保險費的義務,但被保險人卻不能享受應該享受的權利(即出險後獲得保險金的權利),就不能體現保險合同當事人權利義務對等的原則,對投保人來說無疑是不公平的。
2、被保險人向保險人(即保險公司)索賠,是否必須提供醫療費單據等資料原件。《中華人民共和國保險法》第二十三條第一款規定,保險事故發生後,依照保險合同請求保險人賠償或給付保險金時,投保人、被保險人或者受害人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故性質、原因、損失程度等有關證明和資料。因此,保險公司在處理人身保險賠償事宜時,只要被保險人提供的有關證明和資料能夠確認保險事故及相關費用已經發生,保險公司就應按照保險合同履行給付保險金的義務,而不應以被保險人是否出具相關費用單據原件為必備條件。本案中,保險人對被保險人發生保險事故的事實及支付的相關費用並不否認,故一、二審法院判決支持了原告的訴訟請求。
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