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天津北方網訊:昨日,記者從市衛生局獲悉,根據衛生部、國家中醫藥管理局《關於印發中醫病歷書寫基本規范的通知》要求,結合本市實際,組織有關專家制定了《天津市中醫中西醫結合病歷書寫細則》,病歷書寫工整,內容清楚詳盡,患者和家屬將能清晰地了解病情和診治辦法。
基本要求
客觀准確字跡工整清楚
按規定,病歷書寫要客觀、及時、真實、准確、完整、規范,文字工整,字跡清楚。因搶救危急患者,未能及時書寫病歷的,有關醫務人員應當在搶救結束6小時內據實補記,並加以注明。
特殊檢查、特殊治療、特殊用藥;手術、實驗性臨床治療等須患者書面同意方可進行醫療活動,如出現患者或其家屬拒絕檢查、拒絕治療、拒絕搶救、自動出院三種情況時,應當由醫務人員向患者本人或其家屬交代其必要性和相關的危險性,由病人本人或家屬簽字認可。
藥物名稱均應以藥典為准,不能隨意編造、簡化或使用一般醫務人員不熟悉的名稱;藥物注明使用劑量及給藥途徑。在病程中同一處方使用3次者,從第4次起應將原方再記入病程。
門急診病歷
就診時間須精確到分鍾
初診病歷記錄包括就診時間、性別、主訴、現病史、既往史,中醫四診情況,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄包括就診時間、性別、主訴、病史、中醫四診情況,必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鍾。搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及技術職務。對收入急診觀察室的患者,應當書寫留觀期間的觀察記錄。重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,並注明患者去向。實施中醫治療的,應記錄中醫四診、辨證施治情況等。
病程記錄
患者生命體征及病情變化
病程記錄的內容應當有記錄時間、病情變化過程、治療情況及結果、再次查體情況、已做完的檢查結果和建議進一步檢查的內容、對結果的分析、進一步檢查必要性的說明、申請會診的原因及會診後的意見、當天對患者進行的治療措施、醫師向患者及家屬交代的重要事項、反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據等。使用中成藥要針對患者癥狀進行辨證分析,辨證分析的內容要記錄在病程記錄中。抗生素使用要寫明依據。手術同意書需在術前完成。由醫師將手術的相關情況向患者或家屬交代後由患者(或家屬)及醫師雙方簽字確認。內容包括:術前診斷、手術名稱、術中或術後可能出現的並發癥、手術風險等。
麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,並由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書,包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式、患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況、麻醉中擬行的有創操作和監測、麻醉風險、可能發生的並發癥及意外情況、患者簽署意見並簽名、麻醉醫師簽名並填寫日期。輸血治療知情同意書是指輸血前,經治醫師向患者告知輸血的相關情況,並由患者簽署是否同意輸血的醫學文書,內容詳細具體。一些特殊檢查、特殊治療需依病情而定,由經治醫師向家屬交代相關情況後,並由患者或其家屬簽字確認。(作者:從竹黃萱)
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