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隨着城市化進程的不斷加快,我國基本醫療保障制度覆蓋面不斷擴大,籌資水平逐步提高,保障待遇持續改善。2010年底,城鎮職工和居民基本醫療保險制度參保人數已超過4.29億,參加新型農村合作醫療制度的居民已達到8.34億。2009年,三項基本醫療保障制度的總籌資額超過4600億元,約佔當年全國衛生總費用的27%。城鄉統籌是科學發展觀的內在要求,也是“十二五”期間我國經濟社會發展的一項重要任務。如何統籌城鄉基本醫療保障制度發展已成爲各級政府一項新的任務。在推進改革發展的過程中有以下問題需要澄清和統一認識。
一、城鄉統籌醫療保障制度的內涵
在推進城鄉統籌的醫療保障制度建立過程中,必須牢牢把握和堅持正確的目標和方向,不能背離根本目的和原則。目前,對城鄉統籌的醫療保障制度有多種片面理解。有種觀點認爲,城鄉統籌的醫療保障制度就是要實現管理體制的統一,要把新型農村合作制度和城鎮居民基本醫療保險制度以及城鎮職工基本醫療保險制度進行管理體制整合,由一個部門來管理三項醫療保障制度。上述觀點流行一時,聽起來似有道理,但仔細分析起來,就會發現有失偏頗。這裏面的核心問題是如何理解城鄉統籌醫療保障制度的精神本質和真正內涵。
從以人爲本的科學發展觀出發,不難對城鄉統籌醫療保障制度的內涵進行詮釋。推進城鄉統籌的根本目的在於從根本上打破以城鄉居民身份來圈定醫療保障待遇的格局,使每一箇中華人民共和國公民能夠獲得與其公民身份相關聯的同等醫療保障待遇。因此,城鄉統籌醫療保障制度的根本特徵是城鄉居民醫療保障待遇均等化,而不在於三項醫療保障制度歸屬哪一個部門管理。從行政管理職能配置的角度來理解城鄉統籌就會導致對這一問題的把握和處理上的形式化、片面化和非現實化,不能從根本上實現城鄉居民醫療保障待遇統一的根本目標。從城鄉居民的切身利益來看,大家所共同關注的問題是逐步消除城鄉醫療保障待遇差別,達到相同水平,而不甚關心由哪個部門和幾個部門來規管。
二、城鄉統籌醫療保障制度的實現路線
推進城鄉統籌的醫療保障制度建設,必須明確優先重點,漸次推進,確保實效。在澄清城鄉統籌醫療保障制度的內涵和根本目的之後,可按照以下路線圖來逐步實現城鄉統籌的遠大目標。
第一,顯著提高新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度的籌資水平,儘快縮小與城鎮職工醫療保險制度的籌資差距。全國新型農村合作醫療制度的人均年籌資水平已經從2003年的30元提高到2011年的人均230元以上,有了長足的提高。但在三項基本醫療保障制度中仍處於最低的籌資水平,城鎮職工基本醫療保險的籌資水平高於農村的10倍左右。住院實際補償比例和補償額度也有較大差別,亟需縮小不同保障制度之間的籌資和保障水平差距。只有這樣,才能爲城鄉統籌打下良好的基礎。建議較大幅度快速增加公共投入對新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險的支持力度,擴大籌資規模,力爭在2015年前後,實現新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險籌資水平達到基本一致,到2020年或者2025年前後,實現城鄉三項醫療保障制度籌資水平基本一致。
第二,努力提高三項醫療保障制度的統籌層次,儘快實現以省爲單位統籌。目前,三項醫療保障制度雖在名義上是獨立的制度,但分散管理。除了京津滬和西藏實現了城市基本醫療保險省級統籌外,其他地方的城市醫療保險資金統籌層次還是地市或區縣,全國新型農村合作醫療制度的統籌層次基本以縣區爲主,層次較低,難以實現更高層次上的風險共濟,基金抵禦風險的能力受到影響,異地就醫結算難度大,難以方便居民流動和就業的需要。推進城鄉統籌的第二項重要任務就是要不斷提升三項醫療保障制度的統籌層次,逐步由區縣爲單位統籌向以地市爲單位統籌過渡,完成地市級統籌後,再向省級統籌發展。這一進程至少需要10~15年的時間。
第三,盡力擴大醫療保障的覆蓋範圍,提高補償水平。目前,新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險主要以解決大病住院服務爲主,補償比例在50%~60%,門急診服務補償剛剛啓動,與城鎮職工基本醫療保險的保障範圍尚有較大差距。建議在保障制度覆蓋率比較高和籌資水平持續增加的情況下,應着力擴大保障和補償範圍,將門急診服務、康復服務和老年護理服務等納入保障範圍,增加補償項目。不僅如此,還要提高覆蓋範圍內的服務項目的補償比例。根據國外經驗,應逐步將患者個人支付的醫藥費用比例控制在患者醫藥總花費的30%以下,顯著提高居民患病後的就診和住院率,減少因病致貧和返貧現象,維護社會和諧穩定。
第四,探索改革醫藥費用支付方式,推行預付制。目前,我國醫藥費用的支付方式仍然以按項目付費爲主,雖然近年來也探索並結合了其他付費方式改革,但影響面不大,沒有起到主導作用。按項目付費屬於後付制的費用結算方式,理論和實踐都證明,按項目付費不利於控制費用、節約衛生資源和提高健康產出效率,必須推動支付方式由後付制向預付制轉變。可考慮的預付制方式有按病種付費、按疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRGs)付費、按人頭付費和總額預付等。改革支付方式的技術難度大,調整週期長,需要有良好的醫療機構和服務行爲管理基礎和信息化程度。國際上也有不實行預付制但控制醫藥費用增長比較成功的國家,如果不推行預付制改革,就必須扭轉醫療機構收支管理方式,各級政府應當逐步收回醫療機構對服務收支和結餘處置的權力,嚴格推行收支兩條線管理,避免醫療機構過強的趨利動機和行爲。
第五,逐步統一城鄉醫療保障制度,達到均等化待遇。在上述四方面工作比較健全和完善的情況下,可以着手建立城鄉統一的醫療保障制度。一是明確城鄉醫療保障制度的管理歸屬問題。醫療保障制度本質上是衛生籌資和風險分擔的一種手段,不能與醫療衛生服務的管理分離。考慮到醫療服務供需雙方信息不對稱的特殊性、管理責任的明確化和國際管理的經驗,未來城鄉統一的醫療保障制度應當劃歸主管醫療衛生服務的部門來管理,充分發揮“一體兩翼”(管理供給、需求雙方)的優勢。國內外經驗已經證明,如果將醫療衛生服務和醫療保障交由不同部門去管理,將無法有效控制總體醫藥費用,醫療保障資金將大量結餘,患者個人負擔不會明顯減輕,醫療保障制度的保險作用將大大降低。二是調整和統一補償政策,做到城鄉居民待遇齊同。在城鄉各項醫療保障制度之間籌資水平接近和補償內容一致的情況下,調整補償政策,統一城鄉居民的醫療保障待遇將會運行順暢,決策部門只需要對政策進行調整就可以順利實現目標。
三、對當前醫療保險工作的幾點建議
近幾年,一些地方對探索建立城鄉統籌的醫療保障制度表現出了積極態度,但從實際操作來看,有得有失。爲此,需要在以下重大問題上把握好政策尺度,並加強宏觀指導。
第一,穩定三項基本醫療保障制度的管理體制。根據2008年國務院機構改革“三定”方案,新型農村合作醫療和城鎮職工、居民基本醫療保險分別由衛生部和人力資源和社會保障部管理。中央對三項醫療保障制度的管理體制是明確的,不存在所謂的“模糊情況”,也不需要給出“說法”。從上述分析來看,相當長的時期內,例如未來的10~15年,三項基本醫療保障制度應按照統一的方向和要求,遵循一定的邏輯優先次序,漸次解決各自的問題。待條件成熟後,再行考慮制度融合和統一行政管理的問題。在融合次序上,應當首先推進新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險融合,實現“三”變“二”,再實現與城鎮職工醫療保險的“二”變“一”。從長遠和本質來看,醫療保障基金是衛生服務的籌資渠道,與公共財政對衛生領域的預算撥款和個人支付服務費用以及社會慈善和公益捐贈等共同構成完整的衛生籌資體系。在將來實現醫療保障制度的統一管理後,爲提高衛生籌資管理效率和控制費用,應當逐步向單一支付(Single payer system)發展。醫療保障基金也可以與財政性資金統籌使用,合併管理,那樣情況下的衛生體制將更加高效公平。
第二,組織對地方探索進行及時評價。近幾年,少數地方在整合城鄉醫療保障制度方面進行了一些探索。有的是在縣區層面的,有的是在地市層面的,也有個別省份的探索。嚴格來講,目前的這些探索,無論是何種整合形式,都缺乏客觀公正科學的第三方評價結果,難以形成定論和結論,長期效果更無從談起,不可能爲今後工作提供借鑑。建議由衛生和人力資源社會保障部門以外的政府機構牽頭,委託第三方學術專業機構開展評價工作,實事求是地總結成效、反映矛盾和問題,給出公正客觀的評價結果。
第三,加強宏觀指導和引導。當前要防範各地盲目開展醫療保障制度的整合工作,對少數地方的探索一要熱情幫助,二要冷靜分析,三要規範指導,防止不講條件和具體情況一哄而上,對醫療保障制度的可持續發展帶來不利影響,造成嚴重的社會後果。建議有關部門和國務院醫藥衛生體制改革領導機構就此問題進行專門研究,提出原則意見,規範和引導地方探索沿着正確的方向在正確軌道上積累經驗,減少教訓,推動醫療保障制度健康發展。
(作者系東麗區人力資源和社會保障局副局長)
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