臺鐵『10·21』事故官方調查小組26日召開記者會,公布普悠瑪列車新馬站出軌事故初步調查結果。調查小組認為,事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等層面的問題,多重因素與異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,導致事故發生。
臺鐵6432次普悠瑪列車10月21日經宜蘭蘇澳新馬車站時出軌翻覆,造成200多人死傷。調查小組歸納事故原因發現,當時列車超過速限(時速75公裡),以時速141公裡進入半徑306米的新馬站彎道,致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆,隨後第2至8節車廂也相繼出軌。
調查小組指出,當天下午4時46分57秒起,司機員與機車調度員、臺北機務段檢查員通聯(通話時間計2分09秒),嘗試排除列車異常狀況,未操作煞車把手,列車未減速進入彎道。下午4時49分27秒時,列車時速141公裡,超過曲線傾覆臨界速度,列車出軌。
調查小組表示,事故列車行進中,因主風泵異常,發生列車動力時有時無等異常狀況,相關人員采取的運轉決策及應變處置,未排除異常狀況;司機員於列車行進中,同時持續通聯,嘗試排除列車異常狀況,進入新馬站彎道前未依規定減速。又因『列車自動防護系統』(ATP)被隔離,且普悠瑪列車的ATP遠端監視功能未連線,導致相關防護措施均未被執行。
調查小組指出,多重因素與異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,導致事故發生。如果問題或異常發生的時候能夠有效處置,事故就不會發生。後續將就各項事實發現及事故原因,深入探討潛在問題,研提改善對策。