12月28日，國家醫保局公布了調整後的國家醫保藥品目錄，談判成功的藥品平均降價50.64%；2021年1月將公布新一輪“靈魂砍價”，更多藥品將實現大幅降價。

追溯藥品“靈魂砍價”的緣起，不能不提到一個地方——福建省三明市。2012年，三明市啟動醫改，率先向價格虛高的藥品和耗材“開刀”，成效顯著。

正是借鑒了三明醫改的經驗，有關部門組建“國家隊”推進藥品和醫用耗材集中帶量采購，並撬動了多個省份啟動省級或跨省聯動集采，打破了固化的利益“堅冰”。

改革措施“刀刀見血”，全部針對行業盛行的“潛規則”

“改革之前，三明醫療費用每年呈兩位數增長。2011年，全市醫療總費用為16.9億元，其中藥品耗材費用10.2億元；職工醫保統籌基金收不抵支，不改革無以為繼。”時任三明市副市長、現任三明市人大常委會主任的詹積富說。

到三明任職副市長前，詹積富在福建省藥監系統工作十多年，對這一領域的亂象有切身體會：藥品耗材流通從全國、省、市、縣區到醫院層層加價，出廠價和省級中標價相差數倍、十幾倍，到了患者手中上漲數十倍甚至上百倍的屢見不鮮。以某藥廠生產的阿司匹林雙嘧達莫緩釋片為例，藥廠以6元多的出廠價給全國總代公司，總代公司以10元的價格給各省份的代理分銷商，在省級招標中標價高達69.8元。

“抓醫改首先要抓‘藥改’。”詹積富說，2012年三明醫改啟動，“第一把火”就燒向流通領域虛高的藥品和醫用耗材價格，“措施‘刀刀見血’，針對的都是長期在行業盛行的‘潛規則’。”

以“兩票制”為例，三明要求藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票，極大減少了中間流通環節，層層加價現象得到有效遏制。

此外，三明從省級同一采購藥品目錄中選取129個品規，主要是輔助性、營養性藥品，實施重點監控，對每個月開這些藥排名前十的醫生公示、約談，讓其說明理由。

三明在全國率先將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合三類醫保經辦機構整合為醫療保障基金管理中心，負責藥品限價采購與結算，增強議價能力，切斷了醫院與藥品耗材供應商之間的聯系。

在斬斷醫療回扣“灰色收入”的同時，三明還大刀闊斧改革醫院和醫生收入分配機制，提昇陽光收入水平，將醫院工資總額與藥品耗材、檢查化驗、床位收入等脫鉤，實行院長、醫生全員目標年薪制。至2019年，三明二級以上公立醫院院長平均年薪在30萬元以上，三甲醫院院長年薪40多萬元，醫生平均年薪比改革前增加兩倍以上。

如何看待三明醫改推廣中的難題？

三明醫改啟動以來，出於不同動機，社會上一些人對這一改革有著各類說法。有人用“打麻將”質疑三明醫改的成效：“一桌麻將四方——醫院、醫生、患者、國家醫保都贏錢，那誰輸錢呢？有這樣的好事嗎？”有的藥企、經銷商公然聲稱“封殺三明”；有的則稱“醫改後，三明的好醫生待不下去都出走了，好的藥品也進不來，吃虧的還是老百姓”……

2013年以來，全國各地共有1300多批次、近2萬人次來三明學習交流醫改經驗，既包括省級調研團隊，也有地市、縣區的團隊；但據介紹，有的地方復制了部分經驗，但由於缺乏整體、系統改革推進，成效便不明顯；有的地方只是來看了看，回去就沒有了下文。

除了地方重視不夠、理解不深、缺乏統籌謀劃等原因，利益博弈尖銳復雜是三明醫改推廣難的重要原因。

“‘打麻將’輸錢的是黑灰利益方。全國300多萬醫藥代表，代表之外還有代表，這些改革是從利益集團身上‘割肉’，一些人千方百計阻撓、破壞是必然的。”詹積富說，三明醫改大刀闊斧砍掉的正是藥品和耗材流通環節層層加價、層層“公關”的黑灰收益，這些費用佔了藥品價格的60%甚至更高。

三明市副市長張元明說：“如果借鑒三明醫改經驗，由於灰色收入減少，一些醫院特別是一二線城市三甲醫院的部分院長、醫生，他們的收入實際上降低了。”

三明市醫保局局長徐志鑾算了一筆賬：按全省各市增長中位數16%計算，2012年到2019年三明市醫療總費用應為279.17億元，而實際為201.28億元，相對節約77.89億元；同期，藥品耗材費用按全省增長中位數16%計算，應為167.72億元，實際發生72.02億元，相對節約95.70億元。

徐志鑾說，三明醫改後，老百姓“看病貴”問題得到大幅緩解；2019年，三明人均醫療費用1734元，僅為全國平均水平的46%。三明也沒有出現醫務人員大量流失現象。

　醫改核心問題是願不願意迎難而上

三明醫改探索引起中央高度重視。借鑒三明醫改有效做法，頂層設計不斷完善。2018年3月，國家醫保局掛牌成立，將此前分散在多個部委的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險、新農合等職責整合到國家醫保局，負責國家醫保基金政策制訂、統一管理。

2018年11月，以“4+7”（4個直轄市加廣州、深圳等7個城市）集中帶量采購藥品和醫用耗材為突破口，國家醫保局多次組織藥品耗材集中帶量采購，納入集采范圍的藥品和耗材降價明顯，流通環節虛高的價格得到有效遏制。

在“國家隊”集采撬動下，多個省份也開始啟動省級或跨省聯動集采，原本固化的利益“堅冰”正在打破。

接受記者采訪的醫改負責人及專家表示，要加快推進藥品耗材集中帶量采購。從國家層面啟動的集中帶量采購看，成效明顯，降價主要是減少流通環節，並沒有影響質量安全；但當前國家組織集中招采的藥品和耗材種類還不夠多，降價的空間還很大，全國層面的集采應當加快推進。各地可借鑒三明醫改做法，采取單獨或聯合開展藥品和醫用耗材集中帶量采購等措施，發揮買方的議價能力。

專家建議，進一步完善配套改革措施，系統推進醫改。要及時把降低藥品耗材費用騰出的空間用於理順醫療服務價格，實現多方共贏；推廣按疾病診斷相關分組（DRG）付費，改變傳統的按項目付費方式，解決重復檢查、過度治療等問題。目前，國家醫保局已經在全國30個城市啟動DRG國家試點，並將加快推進。

詹積富說：“改革向前推進的路徑很清晰。三明醫改經驗的核心問題是要迎難而上，觸動盤根錯節的不合理既得利益格局，為百姓利益而奮斗。”