征求意見稿

為進一步實施更加積極的生育保險政策，促進人口長期均衡可持續發展，日前，天津研究起草了《天津市職工生育保險規定》及實施細則（征求意見稿）。

新修訂的《規定》共41條，涵蓋職工生育保險參保繳費、待遇支付、基金管理、經辦服務、監督監管等各個方面，在參保繳費和待遇支付方面，與老政策相比，主要有以下幾方面調整——

• 支持靈活就業人員同步參加職工生育保險；

• 參保人員參保後即可按規定享受生育保險待遇，不再以符合計劃生育政策為基礎條件；

• 明確女職工在享受98天生育津貼基礎上，按照國家有關規定延長生育支付天數；

• 明確逐步將適宜的分娩鎮痛和輔助生殖技術項目按程序納入基金支付范圍。

為廣泛聽取社會意見，提高決策科學性、合理性，社會公眾可在2022年10月16日18:00前，通過以下方式查閱並提出修改意見。

• 官網查閱

天津市醫療保障局（ylbz.tj.gov.cn）-互動平臺-征求意見欄目進行查閱。

• 反饋意見

通過電子郵件反饋意見請發至：sybjdybzc@tj.gov.cn，或通過信函方式反饋意見，請郵寄至：天津市南開區咸陽路81號待遇保障處，並在信封上注明“生育保險征求意見”字樣。

天津市職工生育保險規定

（公開征求意見稿）

全文如下

第一章 總則

第一條 為了維護職工的合法權益，保障女職工在生育期間獲得基本的醫療和生活保障，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中共中央 國務院關於優化生育政策促進人口長期均衡發展的決定》（中發〔2021〕30號）和有關法律、法規，結合本市實際，制定本規定。

第二條 本規定適用於本市行政區域內職工生育保險的參保繳費、待遇支付、基金管理、經辦服務及監督監管等活動。

第三條 本市職工生育保險實行全市統籌，遵循保障水平與經濟社會發展水平相適應、權利與義務相對等、公平與效率相結合的原則，推進職工生育保險高質量可持續發展。

第四條 市和區醫療保障行政部門負責本行政區域內的職工生育保險管理工作。

財政、衛生健康、人社、稅務、審計等部門，在各自職責范圍內負責有關的職工生育保險工作。

醫療保障經辦機構負責提供職工生育保險經辦服務。

市醫療保障行政部門可以委托市醫療保障行政執法機構，具體實施職工生育保險監督檢查等行政執法工作。

第五條 本市加強與其他省市職工生育保險合作，做好區域職工生育保險工作協同。按照國家統一規定做好職工生育保險跨統籌地區待遇銜接、異地就醫直接結算等有關工作。

第二章 參保繳費

第六條 國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有僱工的個體工商戶等用人單位及職工，應當參加職工生育醫療保險。

靈活就業人員在參加職工基本醫療保險後，可以同步繳納職工生育保險費，納入職工生育保險保障范圍。

第七條 用人單位依法為其職工申請辦理職工生育保險參保登記。參加職工生育保險的靈活就業人員，應當自行申請辦理參保登記。

第八條 用人單位應當按照上年度職工月平均工資之和的0.5%按月繳納職工生育保險費，職工個人不繳費。參加職工基本醫療保險的靈活就業人員同步參加職工生育保險，並按繳費基數的0.5%按月繳納職工生育保險費。

第九條 職工基本醫療保險和生育保險合並實施，統一征繳。按照參加職工生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的職工基本醫療保險費率。

第十條 領取失業保險金人員參加職工生育保險應當繳納的生育保險費從失業保險基金中支付，個人不繳費，並按規定享受生育醫療費用和生育津貼待遇。

第十一條 用人單位應當依法自行申報、按時足額繳納職工生育保險費，逾期繳納的按規定收取滯納金。職工生育保險費征收機構應當依法按時足額征收職工生育保險費。

第十二條 本市職工生育保險費率根據經濟社會發展水平、基金運行等情況確定並適時作相應調整。市醫療保障行政部門應當會同市財政等有關部門及時提出具體方案和調整方案，報市人民政府批准後執行。

第三章 待遇支付

第十三條 參加職工生育保險的用人單位職工自繳費當月起、靈活就業人員自連續正常繳費滿六個月起享受職工生育保險待遇。

第十四條 參保人員中斷繳費後享受生育醫療費用待遇條件與職工基本醫療保險保持一致。參保人員生育或終止妊娠當月按規定正常享受職工生育保險待遇，且當前連續繳費（含補繳）六個月以上具備生育津貼申領條件；領取生育津貼的當月應按規定正常享受職工生育保險待遇。

第十五條 職工生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。

（一）生育醫療費用包括下列各項：

1．生育的醫療費用；

2．計劃生育的醫療費用；

3．法律、法規規定的其他項目費用。

（二）職工有下列情形之一的，可以按照國家和本市規定享受生育津貼：

1．女職工生育享受產假；

2．享受計劃生育手術休假；

3．法律、法規規定的其他情形。

第十六條 女職工生育或終止妊娠，按日享受生育津貼。用人單位職工生育津貼日標准按照其生育或終止妊娠時所在單位上年度職工月平均工資除以30.4計算。靈活就業人員生育津貼日標准按照上年度靈活就業人員繳費基數除以30.4計算。

（一）妊娠未滿4個月流產的，享受15天生育津貼；

（二）妊娠滿4個月流產的，享受42天生育津貼；

（三）生育嬰兒的，享受98天生育津貼；難產的，增加15天生育津貼；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天的生育津貼。在此基礎上，按照國家有關規定延長生育嬰兒的女職工生育津貼支付天數。

第十七條 參保女職工的生育津貼實行分類申領和發放。其中，機關事業單位由單位申領並代為發放；企業由單位申請由醫保經辦機構發放給參保女職工。靈活就業人員由本人申領並由醫保經辦機構發放給本人。產假期間的工資標准高於醫保經辦機構核定的生育津貼標准的，應將差額部分發放給女職工本人。

第十八條 女職工生育期間出現並發癥或合並癥的，實行按項目支付，其中，合並癥醫療費由本市基本醫療保障按規定支付，符合政策范圍內的並發癥費用由職工基本醫療保險全額報銷。

第十九條 參保人員發生的生育醫療費用按照規定納入職工生育保險支付，有下列情形之一的除外：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）國家和我市規定的其他不予支付的情形。

第二十條 參加本市職工基本醫療保險的各類退休人員，發生的生育的醫療費用和計劃生育的醫療費用，由職工生育保險按照本辦法有關規定報銷。

第二十一條 職工生育保險報銷范圍按照本市基本醫療保險、生育保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標准執行。綜合考慮醫保（含生育保險）基金可承受能力、相關技術規范性的因素，逐步將適宜的分娩鎮痛和輔助生殖技術項目按程序納入基金支付范圍。

第二十二條 生育的醫療費用和計劃生育的醫療費用等支付標准和結算方式，由市醫療保障行政部門會同市財政、衛生健康部門根據經濟社會發展水平、基金運行情況制定。

第四章 基金管理

第二十三條 職工生育保險基金管理應當堅持以支定收、收支基本平衡的原則，實行全市統籌，確保基金穩定、可持續運行。

第二十四條 職工生育保險基金由下列各項構成：

（一）用人單位或靈活就業人員繳納的生育保險費；

（二）生育保險基金的利息；

（三）滯納金；

（四）其他資金。

第二十五條 職工生育保險基金並入職工基本醫療保險基金後，納入社會保險財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠佔和挪用。

第二十六條 職工生育保險和職工基本醫療保險並實施後，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。

第二十七條 職工生育保險基金與職工基本醫療保險基金預算、決算合並編制，具體由市醫療保險經辦機構編制（收入預算、決算應會同市稅務部門編制），經市醫療保障行政部門同意、市財政部門審核後，報市人民政府審批。

第五章 經辦服務

第二十八條 實行定點醫療機構協議管理。職工生育、實施計劃生育手術等，應當到具有助產、計劃生育技術服務資質的基本醫療保障定點醫療機構生產或就醫。

醫保經辦機構應當與具有助產、計劃生育技術服務資質的基本醫療保障定點醫療機構簽訂協議，並向社會公布。

第二十九條 參保人員在異地發生的生育的醫療費用和計劃生育的醫療費用，先由個人墊付後統一向醫保經辦機構進行申報。醫保經辦機構應及時予以審核支付。

第三十條 參保人員自在本市辦理生育服務登記當日起，開始享受職工生育保險待遇。參保人員在異地辦理生育服務登記或是因不符合本市生育服務登記條件未能辦理生育服務登記，在醫療保障經辦機構辦理妊娠登記手續後視同一孩享受相關待遇，本人可以提供相關材料明確孩數的除外。

第三十一條 醫保經辦機構應當加強協議管理，對定點醫藥機構違反服務協議經審查核實的，依據服務協議給予相應處理。定點醫療機構違規申報費用經審查核實的，醫療保障經辦機構不予支付。定點醫療機構不得將被拒付的費用轉由參保人員承擔。

第三十二條 定點醫療機構為參保人員提供規定項目以外的醫療項目和生育保險規定不予支付的項目，並收取相應費用的，必須征得參保人員同意。

第三十三條 推進生育保險支付方式改革，普遍實施住院分娩醫療費用按病種、產前檢查按人頭的支付方式，引導定點醫療機構合理診療，進一步控制生育成本。

第三十四條 做好生育保險參保和待遇核准支付工作，推動生育保險待遇核定與支付“跨省通辦”。協同推進出生醫學證明、兒童預防接種、戶口登記、醫保參保等“出生一件事”聯辦。

第六章 監督監管

第三十五條 用人單位不按照本規定參加生育保險、繳納生育保險費，或者欠繳、少繳生育保險費造成職工生育保險待遇損失的，由用人單位按法律法規有關規定予以支付。

第三十六條 市醫保、財政部門對生育保險基金實施監督管理。市審計部門依法對醫療保障經辦機構生育保險基金的收支、管理等情況進行審計。

第三十七條 本市各級人民政府、醫療保障行政部門和其他負有監督管理職責的部門在職工生育保險管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十八條 鼓勵支持單位和個人對違反職工生育保險相關法律、法規的行為進行舉報，經查證屬實的，按照有關規定給予獎勵。接受舉報的部門，應當對舉報人的相關信息予以保密。

第三十九條 定點醫療機構及其工作人員，參保人員等存在違法違規行為，屬於職工生育保險服務協議規定內容的，按照協議約定進行處理；屬於法律、法規和規章行政處罰規定范疇的，依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章 附 則

第四十條 市醫保行政部門會同市財政、市衛生健康、市稅務、市人社等部門另行制定職工生育保險規定實施細則。

第四十一條 本規定自2022年 月 日起施行，有效期*年。

《天津市職工生育保險規定》實施細則

（公開征求意見稿）

為貫徹落實《天津市職工生育保險規定》，切實維護職工的合法權益，促進公平就業，特制定本實施細則。

第一章 總則

第一條 《規定》第四條所稱“醫療保障經辦機構”是指市醫療保障基金管理中心及所屬分支機構，以及市醫療保障基金結算中心。

第二條 《規定》第四條所稱“市醫療保障行政執法機構”是指“天津市醫療保障基金監督檢查所”。

第二章 參保繳費

第三條 《規定》第六條“靈活就業人員”是指無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員。

第四條 《規定》第八條所涉及用人單位上年度職工月平均工資在計算時，低於本市社會保險繳費基數最低標准的，按照本市社會保險繳費基數最低標准計算；高於本市社會保險繳費基數最高標准的，按照本市社會保險繳費基數最高標准計算。用人單位上年度職工月平均工資無法確定的，按照上年度發布的本市職工月平均工資計算。

第五條 《規定》第八條所涉及靈活就業人員，也可以按季、半年、年繳納職工生育保險費，繳費時間為每季、半年、年的首月。

第六條 《規定》第十條所稱“按規定享受生育醫療費用和生育津貼待遇”是指，領取失業保險金人員自申領失業保險金當月起發生的生育醫療費用納入職工生育保險報銷；生育津貼申領條件為生育或終止妊娠當月按規定正常享受職工生育保險待遇，且當前連續繳費（含補繳）六個月以上，領取生育津貼當月還應按規定正常享受職工生育保險待遇。

第七條 靈活就業人員在繳納職工生育保險後，在進入待遇享受期之前，可以申請退費。具體退費條件比照職工基本醫療保險執行。

第三章 待遇和支付

第八條 《規定》第十四條關於所稱“參保人員中斷繳費後享受生育醫療費用待遇條件與職工基本醫療保險保持一致”，主要包括：

（一）用人單位和連續繳費滿六個月的靈活就業人員，中斷繳費三個月內恢復正常繳費並辦理補繳的，補繳月份發生的醫療費用按規定報銷。超過三個月的，補繳月份發生的醫療費用不予報銷。

（二）靈活就業人員在待遇等待期中斷繳費三個月內恢復正常繳費並足額補繳的，待遇等待期連續計算。超過三個月的，自恢復正常繳費當月起重新計算等待期，再次連續繳費滿六個月後，發生的醫療費用按規定予以報銷。

（三）參保人員辦理職工基本醫療保險關系轉移接續前後，已連續參加基本醫療保險兩年及以上（不含補繳）且中斷繳費三個月內重新參加本市職工基本醫療保險的靈活就業人員，自參保繳費之月起享受待遇；超過三個月的，設置六個月等待期，等待期期間發生的醫療費用不予報銷。

（四）參保人員與用人單位終止、解除勞動合同或領取失業保險金期滿後三個月內在個人窗口繳納參保繳費的，自參保繳費當月起，發生的醫療費用醫保按規定報銷。

（五）其他職工基本醫療保險判斷規則。

第九條 《規定》第十五條所稱“生育的醫療費用”，是指產前檢查費、生育醫療費用，具體包括：藥費、化驗費、檢查費、治療費、手術費、材料費等。“計劃生育的醫療費用”，是指參保人員實施放置（取出）宮內節育器、流產術、引產術、絕育術和復通術等所發生的醫療費用。

第十條 《規定》第十六條所稱“生育津貼”，是指參保女職工按國家規定在享受產假等期間應獲得的生活費用。“難產”，是指女職工生育時采用產鉗助產、胎頭吸引術、臀位助娩和剖宮產的（無醫學指征，而由職工個人要求實施的剖宮產除外）。

第十一條 《規定》第十八條所稱“生育期間出現並發癥或合並癥”，包括計劃生育手術並發癥、分娩期出現生育並發癥或合並內科外科疾病。其中，計劃生育手術並發癥應當由市或區衛生健康部門負責認定，並開具鑒定結論；分娩期出現生育並發癥是指從分娩開始，到本次分娩結束期間出現下列情況：子宮破裂；羊水栓塞前置胎盤、胎盤粘連或植入需采取急救止血治療者；產後出血；會陰Ⅲ度及復雜裂傷行縫合術的；妊娠期高血壓疾病中的重度子癇前期和子癇。

第十二條 《規定》第十九條所涉及“在境外就醫的”費用不予支付，是指參保人員境外發生的生育的醫療費用及計劃生育的醫療費用，生育保險基金不予支付。生育津貼按照本市生育保險有關規定執行。在港澳特區和臺灣發生的相關費用參照本市條款規定執行。

參保人員妊娠期間因保胎治療和期待療法發生的醫療費用，職工基本醫療保險和生育保險不予支付。

第十三條 《規定》第二十一條“藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標准”，具體是指《天津市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《天津市基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄暨服務設施標准》。

第十四條 《規定》第二十二條所稱“支付標准和結算辦法”，主要指生育的醫療費和計劃生育手術的醫療費等費用的項目名稱、付費方式（包括按人頭限額支付、按病種定額支付、按項目支付等）、支付標准或比例（詳見文末附件）。

第十五條 參保人員妊娠28周（含）以上采取腔內注射、水囊引產、藥物引產等引產方式終止妊娠的，對應規定的引產、自然分娩、人工乾預分娩、單純剖宮產等支付項目，確定相應的待遇支付標准。

第十六條 參保人員終止妊娠或實施計劃生育手術時出現合並癥或並發癥的，發生的醫療費用參照分娩期生育並發癥或分娩期內合並嚴重內外科疾病有關待遇支付標准執行。

第四章 基金管理

第十七條 職工基本醫療保險基金和生育保險基金合並建賬和核算，執行國家統一的會計制度。合並征收的職工基本醫療保險費按規定繳入國庫，並及時劃入財政專戶。

第十八條 加強生育保險運行分析，根據生育保險實際籌資費率測算基金收入，全面准確掌握生育保險基金收支運行、待遇享受人數、待遇支付等情況。

第十九條 醫療保險經辦機構應當定期向社會公布參加職工生育保險情況以及生育保險基金的收入、支出、結餘等情況。

第二十條 《規定》第二十六條中“設置生育待遇支出項目”，是指設置“生育待遇支出”科目，用以職工生育保險醫療費用支出和生育津貼支出記賬使用。

第五章 經辦服務

第二十一條 職工生育保險和職工基本醫療保險合並實施後，統一經辦管理，規范經辦流程，並充分利用醫療保障信息平臺，實行信息系統一體化運行。

第二十二條《規定》第二十八條“實行定點醫療機構協議管理”時，醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂相關醫療服務協議時，要將生育服務有關要求增加到協議內容。  

第二十三條《規定》第三十條“不符合本市生育服務登記條件未能辦理生育服務登記”，主要包括非婚生育、異地生育、雙方均未外籍或港澳臺同胞等情況。“視同一孩享受相關待遇”，具體情形如下：

（一）異地辦理生育服務登記在本市無法得知孩數，視同一孩享受生育津貼待遇；

（二）非婚生育參保女職工在本市未進行生育服務登記無法得知孩數，視同一孩享受生育醫療費和生育津貼待遇。

 第二十四條 對產前檢查費、部分計劃生育手術的醫療費用實行按人頭限額支付，對生育醫療費用實行按病種定額支付，按人頭限額支付、按病種定額支付標准包括全程醫療費用（不含自費藥品和診療項目、服務設施）。參保人員發生醫療費用超出上述支付標准的以上部分，定點醫療機構另行參保人員收取；低於按人頭限額支付標准的，按實際發生費用結算；低於按病種定額支付標准部分，定點醫療機構結餘留用。

本細則自2022年 月 日起施行，有效期*年。