昨日，本市召開高質量完成“十四五”規劃系列主題新聞發布會——市醫保局專場。市醫保局相關負責人介紹了“十四五”時期本市深化醫保改革、減輕就醫負擔的成效，以及“十五五”時期全市醫保工作思路，並圍繞“一老一小”醫保保障、便捷化醫保服務、醫保信息化建設等方面進行了說明。

深化醫保改革 減輕就醫負擔

“十四五”期間，本市醫保部門全力推進全民參保、應保盡保，積極支持靈活就業人員、新就業形態人員參加職工醫保。通過建立居民醫保連續參保激勵、斷保約束機制，實現在津參加居民醫保不受戶籍限制，持續優化困難群眾參保資助政策，新生兒實現“出生即參保”。目前，全市基本醫保參保人數達1204萬人，較“十四五”初期增長3.3%。

同時，本市建立起以基本醫保為主體、大病保險為補充、醫療救助為托底的多層次醫保制度體系，梯次減輕就醫負擔；實施更加積極的生育保險政策，促進人口長期均衡發展；深化長護險制度試點，讓重度失能人員生活更加體面、更有尊嚴，通過多措並舉織密紮牢民生保障安全網。職工醫保將門（急）診封頂線提高至1萬元，居民醫保則提高連續參保人員門（急）診封頂線至5000元，住院封頂線提高至25萬元，住院報銷比例提昇5個百分點。

在降低群眾藥耗負擔方面，冠脈支架、人工關節等7類耗材平均降價超80%，並創新建立京津冀“3+N”醫藥聯盟采購新模式。“十四五”期間，本市累計落地集采耗材220種、藥品1083種，較集采前累計節省采購費用超530億元。可報銷藥品數由2800種增至3159種，425個談判藥平均降價超60%。新增“心髒植入式裝置適配費”等醫療服務項目價格290餘項，促進創新技術臨床應用。出臺本市首部基本醫保耗材目錄，收錄臨床治療常用耗材3062種，保障參保群眾就醫問藥多元化需求。

據統計，“十四五”期間，全市定點醫藥機構增長到3580家，1780家村衛生室納入醫保結算，方便群眾看病報銷；本市上線全新的醫保信息平臺，大力推廣“三電子、兩支付”；累計投放超6000臺醫保業務綜合服務終端，實現“刷臉”就醫報銷；建優做強“津醫保”App，高效集成“三醫”服務100餘項，注冊人數1217萬。去年，醫保基金總收入582.98億元、總支出519.16億元；相比2020年，收支規模增長43%，基金保障能力持續增強。

在綜合整治方面，市醫保局不斷完善醫療費用智能審核，每年對全市定點醫藥機構現場檢查全覆蓋，保持打擊欺詐騙保高壓態勢。全力推進藥品追溯碼“應采盡采、依碼結算、依碼支付”，精准打擊“回流藥”“串換藥”，有力保障基金安全和群眾用藥安全。今年1至10月，處理各類違法違規定點醫藥機構2918家，挽回醫保基金損失6.4億元。超量開藥、倒賣“回流藥”等違規違法行為得到遏制，1至10月，全市全量醫保藥品發生金額同比減少32.18億元，其中，重點監測醫保藥品發生金額同比減少15.18億元，藥品追溯碼應用成效凸顯。

接下來，市醫保局將聚焦滿足人民日益增長的美好生活需要，加強醫保基金運行管理，健全多層次醫療保障體系，實施積極的生育保險政策，加快建立長期護理保險制度，加大醫藥產品集采力度，深化醫療服務價格和醫保支付方式改革，鞏固基金監管高壓態勢，優化醫保經辦服務，持續賦能群眾健康、賦能醫療機構和醫藥產業高質量發展，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。

多舉措辦實事 服務“一老一小”

“十四五”期間，市醫保局著力抓好“一老一小”領域民生實事。

“新生兒”實現憑出生醫學證明參保，自孩子出生之日起90天內參保的，自出生之日就享受當年度醫保待遇；9月至12月出生的孩子，只需要參加下年度居民醫保，出生當年的醫保待遇即可免繳費享受。同時，本市學生、兒童參加居民醫保按低檔標准繳費、享受高檔標准報銷待遇。在職工醫保退休老人保障方面，相比在職人員，門（急）診起付線更低，住院報銷比例更高，助力退休老年職工安享晚年生活。

除基本醫保外，長護險和生育險與“一老一小”密切相關。2021年6月，本市正式啟動了長護險護理服務和待遇支付。截至目前，全市享受待遇的重度失能人員2.4萬人，累計減負15億元，讓重度失能人員生活有質量、減負解懮愁。在生育險方面，提高職工生育醫療費保障水平，支持靈活就業人員同步參加職工生育保險，及時足額發放生育津貼。持續做好城鄉居民生育醫療費用保障，男職工未就業配偶生育可按女職工待遇標准報銷。2021年以來，生育津貼累計發放75.34億元，生育醫療費報銷19.58億元，減輕了生育、養育負擔。

出臺導樂分娩、親情陪產等醫療服務項目價格政策，將輔助生殖、分娩鎮痛、早產兒護理、新生兒護理項目等納入醫保報銷，助力完善生育支持政策體系。緊貼老年人就醫需求，規范中醫、康復、針灸類醫療服務項目價格政策，新增免陪照護、安寧療護、上門服務費等項目價格，支持老年學科發展，保障老年人就醫權益。

此外，創新開展女職工生育“一件事”，生育費用報銷“即申即享”，生育津貼10個工作日內審核支付。在服務老年人方面，全市所有的醫保經辦窗口都進行了適老化改造，提昇幫辦、代辦服務，12393熱線還開通了“視頻辦”功能，為老年人辦事提供周全保障。

多維度支持創新醫藥產業發展

“十四五”時期，共有400多種臨床價值高、創新性強的國家醫保談判藥品（以下簡稱國談藥）納入醫保目錄，在本市落地執行；本市建立了國談藥門診、住院、門特分類保障機制和“雙通道”購藥機制，讓群眾“用得起”“買得到”。僅今年以來，本市醫保基金支付國談藥費用達29億元，既減輕了群眾負擔，又發揮了醫保基金戰略購買作用，支持了創新藥產業發展。

治療乳腺癌、白血病等疾病的46種高額藥品和治療龐貝病等罕見病的4種高額藥品，納入天津“惠民保”保障范圍。日前，國家醫保局發布了首批全國商保創新藥目錄，收錄19種藥品，本市企業生產的治療急性淋巴細胞白血病、非小細胞肺癌的兩種藥品入選。接下來，將大力推動納入商保保障范圍，大力支持“醫保—商保”同步結算。

今年推出的首個天津市醫保耗材目錄，將心律轉復除顫器、腦深部電極刺激器、左心室輔助裝置等創新醫療器械納入醫保。結合國家醫保局立項指南，推進對“腦機接口”等創新醫療服務項目給予價格立項，加快進入臨床應用。此外，支持醫療機構收治疑難重癥患者，給予“特例單議”政策支持。對技術復雜、資源消耗高的本市重點學科，提高付費權重。同時，建立除外機制，支持醫療機構開展技術創新、應用新藥新技術。

據悉，新一輪天津醫保《支持創新醫藥產品高質量發展若乾措施》即將出臺，將更加有力地支持創新醫藥產業發展。

推進醫保信息化建設更加便民

本市醫保信息平臺於2021年10月建成上線，並完成了2期、3期深化建設。天津醫保信息平臺架構安全、功能完善，有力支橕了待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管和醫藥服務供給、醫保管理服務等改革任務的開展，服務著全市1200萬參保群眾、3500多家定點醫藥機構和全部企事業單位。以日常就醫報銷為例，醫保信息平臺每天就醫結算人次達到50萬至80萬、結算金額約2億元。

本市還打造了以“三電子兩支付”為標志的醫保電子便民生態場景，“電子醫保碼”激活人數突破1200萬，實現“脫卡就醫”；全市定點醫院和定點藥店開通了電子處方、電子票據、移動支付，部分醫院實現“一碼付”“刷臉付”。打造了“就醫服務、醫保服務、購藥服務”功能為一體的“津醫保”App，全市三級、二級等680餘家醫院入駐，實現掛號、繳費、查詢、找藥等各項功能“掌上辦、網上辦、隨時辦”。

全力打通服務“最後一公裡”

“十四五”期間，市醫保局全力打通醫保服務“最後一公裡”，推動經辦服務從“可辦”到“好辦”，從“本地服務”到“區域協同”的系統昇級。

構建起覆蓋市、區、街道、社區的4級經辦網絡，並將醫保服務延伸至85個銀行網點、3所高校、29所醫院，建成便民服務站超百家，累計服務群眾超百萬人次。全市統一規范31項醫保服務事項，實現“無差別受理、同標准辦理”，把標准化服務送到群眾“家門口”。

大力推進“高效辦成一件事”：新生兒出生“一件事”，整合參保、制卡等多個環節，實現線上一次辦結，惠及數萬家庭；女職工生育“一件事”，實現報銷待遇“即申即享”；異地就醫結算“一件事”，將備案、登記等流程深度融合，讓群眾跨省看病結算更加順暢。

自2023年4月起，京津冀在全國率先實現住院、門診等異地就醫費用“視同備案”直接結算，惠及三地1億多參保人，目前，已將高血壓、糖尿病、癌癥放化療等10種門診慢特病納入跨省直接結算。在全市分中心設立京津冀協同服務窗口，門診、住院費用報銷、產前檢查費、生育醫療費支付等8個事項在天津全域、北京市朝陽區以及河北省保定、廊坊等地實現跨省通辦。