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2001年2月17日12時50分左右，南京紅山森林動物園的高空旋轉飛機在向上運行時，衝出軌道，轉動平臺卡在支柱上，使6名遊客滯留在離地面14米高的飛機座艙內，後動用消防登高平臺車，於15時25分方將全部遊客成功解救下來。事故後的高空旋轉飛機見下圖。
爲了查明事故原因，分清事故責任，吸取教訓，防止類似事故發生，根據國家規定，市質量技術監督局會同市園林局成立了事故調查組。事故調查組勘察了事故現場，對運營單位、聯營單位、製造單位的有關人員進行了調查詢問和筆錄，調閱了技術圖紙，聯營協議、管理制度、維保紀錄等有關資料，並進行了認真分析，基本查清了事故的經過、原因和責任。現將事故的調查情況報告如下：
一、事故概況和經過
2000年4月，南京紅山森林動物園（以下簡稱紅山動物園）與貴陽河濱遊樂開發有限公司（以下簡稱河濱公司）達成聯營協議。在動物園內設立遊樂園。遊樂園由河濱公司提供設備並經營，動物園提供場地，代辦有關手續，監督檢查。河濱公司向瀋陽鬆陵遊樂設備製造廠訂購了海盜船、彎月飛車、高空旋轉飛機等遊藝機。2000年8月，紅山動物園向市質量技術監督局提交海盜船、高空旋轉飛機等14項遊藝項目的驗收申請。經市質量技術監督局驗收檢查，於2000年9月批准其中13項投入運營，唯有高空旋轉飛機項目沒有批准。
2000年7月下旬國家遊藝機檢測中心曾對該機進行檢測，檢測不合格，要求生產廠家整改。此後該機一直處於調試整改狀態。該機是生產廠家生產的第二臺，而第一臺是樣品，故該機是實際銷售的第一臺。市質量技術監督局分別於元旦前和春節前的安全檢查中，明確指令該機不得投入運營。2001年元月11日，紅山動物園經營部（動物園負責遊樂設施管理的職能部門）書面通知遊樂園，重申旋轉飛機“不得進行商業運營”。2001年1月27日（正月初四），市質量技術監督局工作人員亦在現場告誡遊樂園現場負責人李富貴：高空旋轉飛機不得營運。2001年2月2日，李富貴回貴州休假，對現場設備的運營情況沒作認真交待，現場處於無人負責管理狀態。
2月17日12時許，維修工盧代富空載運行高空旋轉飛機數次，感覺運行正常，應遊客要求，擅自允許遊客登機，連續載客兩次。12時50分左右，6名遊客（3名成人，3名小孩）登機後，盧代富的助手塗正銀開動高空旋轉飛機。當旋轉飛機升空後至最高工作位置附近時，出現異常聲響，塗正銀迅速按下停止按鈕。經盧、塗二人檢查，發現轉動平臺衝出軌道，卡死在上面。
事故發生後，動物園領導和相關管理人員迅速趕赴現場，在110警察協助下疏散遊客，穩定被困遊客的情緒，在消防登高平臺車的援救下，最後一名遊客於15時25分左右安然回到地面。
二、事故現場勘察情況
1、主支柱內部的兩配重分別落在配重導向繩的繩卡上和上極限開頭的固定支座上，配重牽引繩鬆弛。配重向中心傾斜。
2、旋轉平臺的4組導向輪的上部導向輪均向上超出軌道。
3、部分導向輪外部的橡膠套磨損嚴重，有呈臺階狀，有的已完全脫落。
4、上極限開關採用由配重在垂直方向直接壓觸方式，配重落在上極限開關的固定支座上面，上極限開關的觸頭杆在開關盒外的長度約20mm。經通電試驗，總接觸器仍能吸合，表明上極限開關仍未動作以分斷電路。
5、下極限開關未接線。
6、旋轉飛機的懸掛系統沒有斷杆保護措施。
7、兩起升鋼絲繩在捲筒部位均脫出捲筒凸緣外部，產生跳槽。
通過現場勘察認定該高空旋轉飛機在事故發生的載人運行過程中，旋轉飛機上升至“上位”（最高工作位置）時，上升限位開關未起作用，旋轉飛機繼續上升，當與旋轉平臺用鋼絲繩連接的配重分別落在配重導向繩的繩卡上和上極限開關的固定支座上後，因上極限開關也不起作用，起升鋼絲繩繼續牽引旋轉平臺上升，配重牽引鋼絲繩鬆弛，旋轉平臺向上運行導致上部導向輪出軌，直至操作人員人爲停機。同時由於配重牽引繩的鬆弛，配重向中心方向傾斜，傾斜的配重壓擠仍在繼續運行的起升鋼絲繩，將起升鋼絲繩擠出捲筒邊緣，產生跳槽。
三、事故原因分析
1、事故的直接原因
該高空旋轉飛機的上升限位開關不起作用和上極限開關不起作用及操作人員違章操作是造成這起事故的直接原因。
2、事故管理原因的分析
（1）遊樂園現場負責人離寧探親時，現場無人負責，管理處於失控狀態，維修工在未接到可以商業營運指令的情況下，擅自載客運營，是導致事故的主要原因。
（2）紅山動物園雖然多次口頭及書面通知遊樂園不得商業營運，但監督管理不到位，存在一定程度的以包代管的現象，是導致事故的重要管理原因。
（3）製造單位對該機上極限開關的動作方式設計不合理，安裝時上極限開關觸頭杆的可壓縮行程過小，安裝質量不高，上極限開關形同虛設，也是導致事故的重要原因。
三、事故的責任分析
根據事故的調查及原因分析，對事故的責任分析如下：
1、該遊樂園在紅山森林動物園園內經營，以紅山森林動物園的名義向有關部門申報，並取得運營資格，同時根據紅山森林動物園與貴陽河濱遊樂開發公司的合作經營協議，紅山森林動物園負責對該園遊藝遊樂設施的安全運營進行監督管理。該單位多次以口頭或書面通知形式要求貴陽河濱遊藝遊樂開發有限公司不得將高空旋轉飛機項目投入運營，但對該項目是否投入運營監督不力，仍然發生了違規經營該項目的行爲。因此，紅山森林動物園作爲該起事故的主體單位，應負有監督管理不力的責任，應對該起事故所產生的後果承擔責任。同時，紅山動物園在事故發生後未能及時向市質量技術監督部門報告，違反了國家質量技術監督局《特種設備質量監督與安全監察規定》第二十四條的有關規定。
2、貴陽河濱遊樂開發有限公司具體負責該遊樂園遊樂設施的運營管理，並制定了有關規章制度和質量管理手冊，但執行不力，對高空旋轉飛機項目是否具有運營資格對公司內部有關人員交待不清，特別是該遊樂園主要負責人離開南京回家探親時，遊藝遊樂設施的安全管理失控，有關人員擅自使用未經批准的高空旋轉飛機項目載客運營，嚴重違反了國家及省市質量技術監督部門的有關規定，並因設備故障造成事故。因此，貴陽河濱遊樂開發有限公司是該起事故的主要責任單位。紅山森林動物園應通過相應途徑追究其責任。
該起事故雖未造成人員傷亡，但社會影響很大，建議紅山森林動物園主要負責人對此作出書面檢查，有關責任人根據紅山森林動物園及貴陽河濱遊樂開發有限公司的安全責任制進行處理，並將處理結果報市質量技術監督局、園林局。
四、整改建議
1、紅山森林動物園應認真貫徹落實國家及省有關遊藝遊樂設施安全監督管理規定，建立健全以單位法定代表人爲第一責任人的安全責任制及有關管理制度，明確責任部門和人員，切實加強園內遊藝遊樂設施的安全監督管理。要採取有效措施，確保園內所有遊藝遊樂設施合法安全運營。要加強對園內聯營項目的監管力度，杜絕以包代管現象。
2、貴陽河濱遊樂開發有限公司應增強安全意識和法制觀念，認真貫徹落實有關規定，所有遊藝遊樂設施必須通過質量技術監督部門檢測及驗收，建立健全有關管理制度和操作規程，操作人員取得特種設備操作證後方可投入營運。操作人員的操作項目應相對固定，每日運營前要進行必要的檢查，確認無異常情況，經簽字後方可運營。要加強對有關管理、維修、操作人員的安全教育，努力提高有關有員的安全意識和操作技能，嚴禁違章操作，違反勞動紀律的現象，杜絕各類事故的發生。
3、市質量技術監督、園林等部門應根據各自的職能加強對遊樂遊藝設施安全監督管理力度，嚴格管理、嚴格執法。對遊樂遊藝設施要從項目立項、設備招投標、設備製造、安裝、檢測檢驗、運營、維修改造等環節實行全過程的管理。要根據我市遊樂遊藝設施的現狀，採取有針對性的措施，特別要加強對遊樂遊藝運營重點單位、重點設備的監督管理，使全市遊樂遊藝設施安全，有序運營。
4、我市部分大型遊藝設施存在不程度的安全問題，建議國家有關部門加強對遊藝機設計審覈、遊藝機生產許可證、遊藝機制造安裝質量、特別是安全檢驗質量的管理，爲社會提供安全可靠的產品。
紅山森林動物園
高空旋轉飛機事故調查組
二00一年二月二十六日
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