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（一九九六年十月三十日天津經濟技術開發區管理委員會會議通過）
第一條 [宗旨和依據] 爲了保障天津經濟技術開發區（以下簡稱開發區）職工在因病或非因工負傷蘄 基本醫藥費補償，根據有關法律、法規和《天津經濟技術開發區社會保險規定》，制定本辦法。
第二條 [保險待遇] 醫療保險負責對在職職工以及退休職工患正常疾病或非因工負傷所發生的醫藥費的補償。醫療保險待遇包括下列項目： （一）藥品費； （二）檢查費； （三）治療費； （四）住院費； （五）常規身體檢查所需的費用； （六）在職職工殘廢喪葬費；
第三條 [保險要求] 凡爲用人單位新錄用的職工，在參加醫療保險之前，必須在開發區社會保險公司指定的醫療單位進行健康體檢。
第四條 [保險費計徵] 基本醫療保險費按照下列規定繳納： （一）用人單位按照全部職工月實得工資的百分之十繳納，由用人單位開戶銀行按月優先代爲扣繳；
（二）職工按照本人月實得工資的百分之一繳納，由所在用人單位按月在職工工資中代爲扣繳；
（三）職工本人月實得工資超過開發區上年度月社會平均工資百分之三百的部分，不作爲繳納基本醫療保險費的工資基數；職工本人月實得工資低於開發區上年度月社會平均工資百分之六十的，以上年度月社會平均工資的百分之六十爲繳費基數。
第五條 [個人帳戶] 基本醫療保險個人帳戶包括：
（一）職工個人繳費額的全部；
（二）用人單位繳納基本醫療保險費劃入職工個人帳戶的部分，根據不同年齡段分別按下列比例劃入：四十歲以下的按百分之四十劃入；四十一歲至五十歲的按百分之五十劃入；五十一歲以上的按百分之六十劃入；
（三）退休職工的個人帳戶由醫療統籌基金按職工本人基本養老金總額的百分之八劃入。
（四）帳戶儲存額的利息。
用人單位繳納基本醫療保險費劃入職工個人帳戶的部分隨着個人繳費比例的變動而做相應調整。職工離開天津市時，個人帳戶餘額轉入當地保險機構，當地無相應機構的，發還本人。職工因死亡自然退出保險時，個人帳戶餘額由其繼承人繼承；如無繼承人，在清償其債務後，轉入醫療統籌基金。
第七條 [個人帳戶的使用] 個人帳戶不得提取現金，不得透支，節餘滾存使用。
職工個人帳戶的資金主要用於下列用途：
（一）職工的門診醫藥費；
（二）職工住院治療按規定應由個人負擔的醫藥費；
（三）個人帳戶存儲額超過三千元以上部分，根據本人申請並經開發區社會保險公司同意，可用於職工健康再險。
第八條 [統籌基金] 用人單位繳納的基本醫療保險費在扣除記人個人帳戶的部分和按規定提取管理費後記入醫療保險統籌基金。
統籌基金主要用於下列支出：
（一）按規定由統籌基金負擔的在職職工和退休職工醫藥費；
（二）爲職工進行常規體檢的費用；
（三）職工醫療特殊困難補助費；
（四）在職職工殘廢喪葬費。
第九條 [門診醫療] 職工的門診常規檢查和醫藥費用，由職工醫療保險個人帳戶支付，超出部分由職工個人支付百分之二十，統籌基金支付百分之八十。
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第十條 [分擔比例] 職工住院或者緊急搶救治療所發生的規定範圍內的醫藥費，按下列辦法支付：
醫藥費在開發區上年度月社會平均工資百分之五以下部分，由職工個人支付。超出部分由醫療統籌基金和職工個人按分段超額累進比例負擔：
在職職工按以下比例分擔：
（一）自費部分至五千元以下部分的由統籌基金負責百分之八十五，個人負擔百分之十五；
（二）五千元至一萬元以下部分由統籌基金負擔百分之九十，個人負擔百分之十；
（三）一萬元至三萬元以下部分由統籌基金負擔百分之九十五，個人負擔百分之五；
（四）三萬元以上部分由統籌基金負擔百分之九十八，個人負擔百分之二。
退休職工以下比例負擔：
（一）自費部分至五千元以下部分由統籌基金負擔百分之九十，個人負擔百分之十；
（二）五千元至一萬元以下部分由統籌基金負擔百分之九十五，個人負擔百分之五；
（三）一萬元以上由統籌基金負擔百分之九十八，個人負擔百分之二。
第十一條 [特殊支出] 職工發生以下費用的，由統籌基金支付百分之八十，個人支付百分之二十；
（一）特殊檢查和單項檢查在一百元以上的費用；
（二）符合醫療保險藥品範圍內的國產或進口貴重藥品，最小製劑規格在單價一百元以上的費用；
（三）特殊治療和因病情需要安裝國產普及型人工器官、心臟起搏器、進行震波碎石、自液透析以及器官移植等的醫療單項費用。
甲類傳染病的醫藥費用由統籌基金支付，暴發性流行性傳染病的醫藥費用由開發區管理委員會撥專款解決。
在職職工死亡垃葬費按國家有關規定的標準執行。
第十二條 [費用結算] 凡參加醫療保險的職工就醫時，須持醫療保險證就近到開發區社會保險公司指定的醫療單位診治。
職工就醫療的費用應由職工先行墊付，然後憑門診病歷或診斷證明、處方、醫藥費收費單據到社會保險公司辦理報銷手續。
參加醫療再保險的職工所發生的醫藥費用，先按照再保險的責任範圍進行賠付，不足補償的由社會保險公司按照本辦法予以支付。
第十三條 [醫療保險的有效期] 職工享受醫療保險的有效期，在職職工自開始投保之次月起，到停止投保之次月止；退休職工自領取養老金之月起，到死亡當月止。
職工因失業或其他原因中斷醫療保險後發生傷病的，其醫藥費可以繼續使用個人帳戶的資金直接到用完爲止；需要由統籌基金支付時，根據職工連續投保年險確定醫療保險有效期。投保每滿一年，可享受一個月醫療保險有效期，醫療保險有效期最長不得超過六個月。
第十四條 [權利喪失] 職工有下列情形，不享受醫療保險待遇：
（一）依法領取傷殘補助金後，以同一傷病申請住院治療發生醫藥費的；
（二）住院治療經診斷並通知出院而不出院的，其繼續住宅的費用；
（三）經社會保險公司事前審查，非屬醫療必需的治療服務及藥品；
（四）違反本辦法所規定的要求。
第十五條 [外出醫療] 職工因公出境期間的醫藥費用，由派出單位支付。 經開發區社會保險公司批准的市外轉診、探親、出差等發生的醫藥費用，職工憑病歷和診斷證明、處方、付款收據等有關憑證，經社會保險公司審覈後按規定報銷。
第十六條 [特殊費用審批] 特殊檢查、特殊治療、住院治療、市外轉診實行審批制度。對未經審批以及不合理的特殊檢查、醫藥費用，社會保險公司予以拒付。
第十七條 [指定醫院] 凡經天津市衛生行政主管部門批准開業的醫療機構和藥品供應機構，經審查合格，由開發區社會保險公司指定爲醫療保險的醫療單位。
所指定的醫療單位由社會保險公司以訂立合同的方式選定。
社會保險公司對職工在所指定的醫療單位進行醫治的費用情況實施監督。
第十九條 [補充醫療保險] 補充醫療保險是用人單位爲補助職工個人支付的醫藥費用及健康保健、康復療養、醫療服務費用而繳納的醫療保險。參加補充醫療保險，必須先參加基本醫療保險。
第二十條 [解釋權] 辦法由開發區管理委員會負責解釋。
第二十一條 [實施時間] 本辦法自一九九七年一月一日起施行。
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