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醫療保險統籌基金是參保職工的救命錢，關乎每一位參保人員的切身利益。但近日在上海竟出現一些“醫保蛀蟲”將救命卡當成“搖錢樹”騙錢的事件。本市的城鎮職工基本醫療保險於去年１１月份剛剛實施，《醫療保險證》和《醫保專用卡》正在陸陸續續地發放到參保職工的手中。爲了預防“醫保蛀蟲”的侵蝕，本市的社保、衛生、司法等部門採取專卡專用、嚴格就醫程序、控制藥量、司法保障等措施，設置了五道“防火牆”，確保全市所有參保人員的醫保資金安全，合法權益不受侵害。
市社保基金管理中心 讓“蛀蟲”沒機會騙錢
近日，記者就上海發現“醫保蛀蟲”一事採訪了市社保基金管理中心。該中心有關負責人表示，本市目前在醫保基金管理上設有兩道“防火牆”，讓“醫保蛀蟲”沒機會下手。一是逐月注入個人賬戶資金，《醫保專用卡》不能透支；其二就是專卡專用，醫院社保層層監控。
第一道防火牆
《醫保專用卡》不能透支
據有關負責人介紹，全國各地實施的醫療保險政策基本相同，但各地在醫保資金結算上的管理模式卻不盡相同。上海將全年的醫保資金一次性注入參保人員個人賬戶，而本市採取的是逐月注入參保人員個人賬戶的方式。本市的《醫保專用卡》是醫療保險個人賬戶的載體，它是參保人員進行基本醫療消費的非金融專用卡。而且《醫保專用卡》是磁卡，不是ＩＣ卡，不能進行透支。
單位和職工按時足額繳納醫療保險費的，社保中心按月爲參保人員個人賬戶注入資金，同時按銀行同期居民活期存款利率開始計息。一旦單位和個人欠繳醫療保險費，社保中心立即停止往參保人員個人賬戶注入資金。據有關業內人士計算，每月劃入參保人員個人賬戶的資金根據不同人員的情況數額也不相同，但大體可以分爲在職和退休兩大類。在這兩大類中都以劃入條件最高者爲例計算，在職職工按最高繳費基數進行繳費，且職工年滿４５歲以上，每月劃入個人賬戶資金最高爲９６元。退休人員以建國前參加革命工作享受百分之百退休待遇的老工人爲例，按本市職工月人均繳費工資的４．８％劃入個人賬戶計算，月劃入醫保卡的資金爲３９．８４元。
現在參保人員看病８００元錢以內的由參保人員自行支付（劃卡消費或用現金消費）。而在一個醫療年度內，參保人員（不含享受國家公務員醫療補助的人員）在定點醫療機構門（急）診的醫療費用或在定點藥店購藥的費用超過本人的個人賬戶年記入額後，參保人員繼續用現金支付，其數額（含個人賬戶年記入額）累計超過８００元以上至５０００元之間的部分，可以享受報銷。報銷標準：在職職工報銷５０％；退休人員：７０歲以下報銷６０％，７０歲（含）以上報銷７０％，建國前參加革命工作享受百分之百退休待遇的老工人報銷８０％。
第二道防火牆
專卡專用層層監控
據有關負責人介紹，《醫療保險證》是參保人員就醫的主要憑證，就醫時，應出示此證，以備查驗。參保人員應妥善保管好《醫療保險證》，不得轉借、塗改，如有遺失或確需更改內容的，應及時通知本人單位，由單位到所屬社保分中心申請辦理變更或補辦證手續。
今後本市各個定點醫院要與社保基金管理中心實行聯網，參保人員在就醫時所出示的《醫療保險證》，醫生通過微機可以很快與社保中心取得聯繫，查實就醫者的參保身份。而且《醫療保險證》上都貼有本人照片，可供醫生對照。一旦就醫者冒名參保人員看病，醫生從這兩個途徑均可以發現。
負責人強調，社保中心與各個定點醫院都簽有協議，每個醫院都應按程序查證就醫者身份。社保中心自身也設有監察部，不定期的對各個定點醫院進行檢查。一旦發現醫院有嚴重違規行爲要撤消其定點醫院資格。
衛生部門 嚴格手續層層把關
天津市衛生局醫保辦公室有關負責人接受採訪時介紹說，本市的醫療機構爲了防止“蛀蟲”的侵蝕，設立了兩大“防火牆”，讓“蛀蟲”沒地方下“嘴”。
第三道防火牆 四聯單據一個都不能少
據介紹，本市的參保人員進行門診或住院治療，無論是掛號、劃價等都需要出示自己的醫保證，參保的病人將得到一份四聯收據：醫院留存聯、社險中心報銷聯、參保病人單位留存聯和個人留存聯；並且四聯收據的內容一定要和病歷本、醫生的處方一致，醫院從掛號就開始對患者姓名、時間、病歷、藥物等進行監管；醫生要把檢查、治療和用藥書寫清楚，以備檢查。
由於一些特殊病症的醫療費用高、治療時間長，因此對於患有可在門診接受長期治療的特殊病種（Ⅰ類：腎透析治療，腎移植術後抗排異治療，癌症的放、化療，鎮痛治療；Ⅱ類：糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病）的參保人員，一定要持有定點醫院副主任以上醫師開具的疾病診斷，還有既往病歷證明、本人醫保證、身份證到定點醫院的醫療保險辦公室登記後，並在定點醫院交納“門檻費”：Ⅰ類病１１００元／年、Ⅱ類病２２００元／年後，纔可在門診接受長期治療，並可在每月或每季進行報銷。這樣可以在完善的制度下保證社險基金的安全。
第四道防火牆
控制藥量
市衛生局醫保辦公室的有關負責人還表示，衛生行政機構已向相關定點醫院發出要求，要求各定點醫院的醫生對參保病人的用藥量遵守規定：對於門診治療的疾病來講，一般疾病的藥量爲３—７天，慢性病爲７—１４天，中藥飲片爲３—７天；而對於住院治療的病人出院後，一般最長爲一週量，慢性病最長爲２周量，中藥飲片爲２周量。同時，爲了不給“蛀蟲”到定點零售藥店購藥鑽空子的機會，對於參保人員到定點零售藥店調配的藥品處方，必須有定點醫療機構醫師開具的並加蓋該醫療機構或醫療保險科（處）的印章纔可以，同時還必須有藥師以上專業人員調配、簽字並加蓋該藥店公章（同時開具發票）。普通處方保存兩年，特殊管理藥品的處方按有關規定管理並保存，藥店還要對處方單獨管理、建賬，以備查驗。
第五道防火牆 司法部門 法律保障醫保資金
從司法部門獲悉，本市司法、衛生、社險中心正在緊急制定相關措施，遏制在醫療保險實施中經濟犯罪案件的發生。
據介紹，凡是參保職工出借、冒用醫療保險憑證或採用僞造、編造賬目等不正當手段騙取醫保基金的，責令其限期改正，追回資金，並處以警告、罰款，構成犯罪的依法追究刑事責任。醫療保險違法案件包括：投保人故意虛構醫療保險投保金額；投保人、被保險人或者受益人編造虛假原因或誇大病情、編造未曾有的疾病等謊言；故意造成人身傷害的保險事故、冒充投保人騙取保金、故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金等。
“醫保蛀蟲”可按金融詐騙罪中的保險詐騙犯罪行爲判處。按照我國《刑法》第１９８條的規定，對於進行保險詐騙活動的不法分子，數額較大的，處５年以下有期徒刑或者拘役，並處１萬元以上１０萬元以下罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處５年以上１０年以下有期徒刑，並處２萬元以上２０萬元以下罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處１０年以上有期徒刑，並處２萬元以上２０萬元以下罰金或者沒收財產。
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