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爲了便於企業的退休人員瞭解有關政策和就醫報銷知識，昨天就一些熱點問題，市社保中心的有關負責人還進行了詳細解答。
問題1：困難企業認定及專項資金籌資比例？
困難企業的認定由市或區、縣財政和勞動保障部門按困難企業認定標準每兩年進行一次。困難企業退休人員大病統籌醫療保險資金，採取企業或主管部門自籌，市或區、縣財政幫助的辦法籌集。具體籌資比例爲：特殊困難企業或其主管部門按籌資標準的10%籌集，同級財政按籌資標準的90%給予資金補助；困難企業或其主管部門按籌資標準的30%籌集，同級財政按籌資標準的70%給予資金補助；比較困難企業或其主管部門按籌資標準的60%籌集，同級財政按籌資標準的40%給予資金補助。
問題2：“大病統籌”專項資金籌資標準如何規定？
“大病統籌”專項資金籌資標準，以本市上年度統籌基金支付參保退休人員的平均住院醫療費、門診特殊病醫療費爲標準並逐年調整，由市勞動保障、市財政行政部門發佈。2004年度“大病統籌”專項籌資標準爲年人均800元，月人均66.67元(具體標準見下表)。市屬困難企業只繳納企業或主管部門籌集部分，財政補貼資金由市財政直接劃撥給市社保中心。區(縣)屬困難企業補貼資金，由區(縣)財政直接撥給企業，由企業足額繳納退休人員“大病統籌”費。(見下表)
問題3：參保人員醫保待遇繳費年限如何規定？
(1)職工辦理退休手續時，應持經區縣勞動保障行政部門審覈的《天津市城鎮職工基本醫療保險繳費年限覈定表》，確定其醫療保險繳費年限。醫療保險繳費年限男滿25年，女滿20年的，不再繳費，按規定享受相應的醫療保險待遇。
(2)參加“大病統籌”的退休人員，2001年11月1日實施基本醫療保險制度後退休的，醫療保險實際繳費年限和視同繳費年限，男不滿25年，女不滿20年的，由用人單位或職工個人按照退休時的繳費基數和《天津市城鎮困難企業職工參加基本醫療保險暫行辦法》規定的費率(繳費基數的6.3%)一次性補足繳費年限後，才能按照規定享受基本醫療保險待遇。
問題4：參保人員住院費用支付比例如何規定？
(1)在二、三級醫院住院的，其醫療費用在起付標準以上、最高支付限額以下部分，統籌基金支付比例爲90%。(2)在一級醫院住院的，其醫療費用在起付標準以上、最高支付限額以下部分，統籌基金支付比例爲95%。(3)患肺結核(活動期)、急性肝炎、慢性重症肝炎、急性流行性出血熱、傷寒、斑疹傷寒、流行性腦脊膜炎、流行性乙型腦炎等在定點專科醫院或定點綜合醫院專科住院所發生的費用，統籌基金支付起付標準以上、最高支付限額以下部分的比例爲95%。(4)醫療用血費用，“全血”統籌基金支付60%，“成分血”統籌基金支付70%。凡已無償獻血的病人，對統籌基金支付後的剩餘部分，出院後由本人或家屬持有效證件到發證(無償獻血證)部門按獻血條例有關規定申請補助。
問題5：“大病統籌”專項資金不予支付費用有哪些？
(1)在非定點醫療機構就診和在非定點零售藥店購藥的；(2)就診和購藥不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準、用藥範圍和支付標準的；(3)因交通、醫療事故和其他責任事故造成傷害及後遺症的；(4)因本人違法行爲造成自身傷害或者因自殺、自殘、酗酒等原因使自身傷病而進行治療的；(5)國家和本市規定的不予支付的其他情形；(6)因工負傷、患職業病等醫療費用，按照國家和本市的專門規定處理。
問題6：參保人員住院結算期限如何規定？
住院治療的結算期一次最長爲90天。不足90天的按實際天數結算；超過90天，應辦理一次出院手續，從第91天起，即視爲第二次住院，參保人員需重新辦理住院手續，再按上年度本市職工平均工資的3%負擔一次起付線以下的費用。
問題7：首次參保人員是否持有《醫療保險證》、《醫保專用卡》？
困難企業或主管部門按規定足額繳費後，社保分中心爲首次參加“大病統籌”的退休人員發放《醫療保險證》和《醫保專用卡》。《醫療保險證》和《醫保專用卡》作爲就醫時定點醫療機構驗證參保人員身份的依據，參保人員就醫時要隨身攜帶，以備查驗。
問題8：參保人員是否享受大額醫療費救助？
參加“大病統籌”的退休人員按時足額繳納大額醫療費救助金的，按規定享受大額醫療費救助。享受大額醫療費救助的標準爲：超過當年基本醫療保險最高支付限額以上至15萬元之間部分的審批金額報銷80%。經審覈符合規定的大額醫療費救助金額，由商業保險公司撥付到參保人員所在單位，由單位通知本人領取。
問題9：參保人員“門診特殊病”治療費用起付標準和支付比例如何規定？
起付標準爲本市上年度職工年平均工資的10%；起付標準以上最高支付限額以下的費用，統籌基金支付比例爲退休人員90%。
問題1 0：基本醫療保險統籌基金起付標準和最高支付限額如何規定？
基本醫療保險統籌基金的起付標準爲：一個年度內第一次住院的爲上年度本市職工平均工資的10%；第二次及以上的爲3%。不同級別的醫療機構實行不同的起付標準。在一個年度內，基本醫療保險統籌基金的最高支付限額按照本市上年度職工平均工資的4倍確定(2004年最高支付限額爲44000元)。
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