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爲查找2004年4月傳染性非典型肺炎疫情在北京、安徽發生的原因，衛生部成立了由軍事醫學科學院、北京市疾病預防控制中心和中國疾病預防控制中心傳染病預防控制所7位專家組成的調查組，對本次疫情的來源進行了專項調查。WHO的專家參與了部分調查工作。調查結果如下：
1.本起疫情來自實驗室內感染：(1)宋某和楊某兩個原發病例發生在同一實驗室。該實驗室一直開展有關SARS冠狀病毒(SARS-CoV)的科研工作。(2)封鎖病毒所後，未再出現任何SARS病人。(3)從二代病例魏某(宋某之母)胸水分離到SARS-CoV，其全基因組序列與該室用於實驗的毒株(HT-SCoV-2)高度同源。(4)沒有發現宋某和楊某與野生動物接觸感染的證據。(5)宋某和楊某發病潛伏期內沒有任何其他SARS病例報告，沒有實驗室外接觸其他SARS病人而被感染的可能。(6)楊某與宋某最後一次接觸，到楊某發病相距15天，僅在走廊碰面，楊某發病不可能是宋某傳染。
2.感染來源侷限在腹瀉病毒室：(1)宋某和楊某兩個原發病例都來自腹瀉病毒室。此外，還發現該室另有二人(任某和崔某)抗SARS-CoV的IgG和IgM抗體陽性，感染具有明顯的聚集性。(2)從二代病例魏某分離到的病毒全基因組序列與腹瀉病毒室實驗用毒株(HT-SCoV-2)高度同源。(3)對病毒所全部工作人員進行醫學觀察，血清流行病學調查未發現其他科室存在任何SARS-CoV感染者。
3.沒有三級生物安全防護實驗室感染導致本次SARS疫情的證據：(1)宋某和楊某2004年以來都從未進入過三級生物安全防護實驗室工作。(2)雖然腹瀉病毒室進入三級生物安全防護實驗室工作的任某血清抗體陽性，但沒有其傳染給宋某和楊某而導致本次SARS疫情的證據。(3)腹瀉病毒室指定使用的三級生物安全防護實驗室基本硬件設備和總體結構符合要求。
4.引起實驗室感染的環節：病毒滅活不徹底：2004年春節過後，任某多次從三級生物安全防護實驗室帶出未經嚴格驗證效果的滅活SARS病毒在普通實驗室進行實驗，時間上與宋某、楊某發病吻合。其採用的滅活方法(1%NP40+PBS+1%SDS冰浴60分鐘)沒有經過有效的評價，沒有按規定對每一批病毒的滅活效果進行檢測和質量控制。
調查認定，這次非典疫情源於實驗室內感染，是一起因實驗室安全管理不善，執行規章制度不嚴，技術人員違規操作，安全防範措施不力，導致實驗室污染和工作人員感染的重大責任事故。
衛生部新聞辦公室
二○○四年七月一日
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