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2005年2月15日,礦難現場,步履匆忙的礦工家屬準備爲親人辦理後事。(資料片) |
國家安全生產監督管理總局13日公佈了遼寧阜新礦業(集團)有限責任公司孫家灣“2·14”礦難的調查報告,這起死亡214人的特大事故被國務院事故調查組認定爲責任事故。
礦難發生三個月來,新華社“新華視點”記者一直在追蹤採訪。當了解到的情況逐漸印證了上面這個結論時,記者心中真是五味雜陳:安全制度越來越健全,怎麼就是落實不到位?“領導重視”,重視到什麼程度才能真正貫徹?“受害者也是肇事者”的可悲局面,何時才能扭轉?
受害者又是肇事者
探究孫家灣礦難,第一個關鍵問題是:瓦斯爆炸是怎麼發生的?井下瓦斯爆炸有三個必要條件:有氧氣、瓦斯濃度超限、有火源。其中後兩點是要害。在此次事故中,瓦斯大量涌出與事前發生的里氏2.5級礦震有關,尚可在一定程度上看作“天災”;而最終引發爆炸的是工人帶電檢修產生的火花,則是典型的“人禍”。
假如災難沒有發生,那就是一次再普通不過的井下作業。起爆點不在後來傷亡最多的工作面,也不在受到探測儀重點監視的高危區域,而是位於平時只起輔助作用的一段小巷道內。當時在那裏作業的幾個工人正按計劃挪一臺風機,檢修照明信號綜合保護裝置,改動電源線。如果他們嚴格按規程操作,先斷電,再檢修,就不會產生火花,但是在龐雜的生產現場,爲了省力,在一些程序細節上偷懶的行爲並不少見。
然而,死神沒有放過這次機會。違章電工和他的200多名工友一道遇難——又一次,受害者也是肇事者。
阜礦集團多名礦工向記者承認,在繁重的井下勞動中,工人安全意識鬆懈,心存僥倖,不嚴守操作規程的情況相當普遍,只不過多數未導致嚴重後果罷了。
“這不難理解,”國務院事故調查組顧問、中國工程院院士周世寧分析這次違章行爲時說,“井下配電所離那裏上千米遠,按照操作規程,電工必須先在配電所斷了電,再跑到那裏去調整電源線,再回配電所合上電閘,再跑回來調試。井下通訊不便,在檢修過程中,他可能要這樣跑上幾個來回,那就有十多里路。巷道里高低不平、上坡下坡,很不好走,的確是件累人的差事。而直接帶電操作,行不行一看便知。”
“細節決定成敗”,對煤礦而言,事故的魔影就潛伏在那無數看似普通的細節之中。記者在採訪中發現,孫家灣礦的安全制度並非不多,安全檢查也三天兩頭組織,可就是沒有管住井下日常生產中的大量違章行爲。再完善的安全措施,如果在一線工人手裏得不到落實,就等於一紙空文。特別是在這個每年發生礦震2000多次的高瓦斯礦井裏,竟然出現井下帶電作業這樣的嚴重違章行爲,可見其管理的疏漏。
本來有機會可能挽救那兩百多條生命
至少有兩個機會,有可能阻止這次災難的發生。
其一,假如肇事電工按規定帶便攜式甲烷檢測儀下井,在井下作業前先把周圍環境檢測一遍,發現瓦斯濃度超標就應當立即停止作業,而他恰恰沒帶便攜儀,檢修時也就不會察覺身邊瓦斯濃度已達到爆炸臨界值。國務院事故調查組發現,不僅這個電工沒帶便攜儀,孫家灣礦幾乎所有電工都不帶。
其二,在礦震發生和瓦斯爆炸之間有11分鐘間隔。在此期間,如果及時斷電,就不會產生電火花;如果立即撤出礦工,即使發生爆炸,也能減少傷亡。
在那11分鐘裏發生了什麼?國家煤礦安全監察局一位官員說:“監測儀器已經發出了瓦斯濃度超限的警報,但監測中心的值班人員沒有果斷下令斷電,因爲他沒有這個權限,他必須逐級向上彙報,請示值班礦長,而領導則指示他再查一下,什麼原因造成的,他再把電話打到井下……這一個循環下來,十幾分鍾就過去了。”
多位專家指出,煤礦的調度室本應是井下生產的指揮部,但是目前包括孫家灣礦在內的不少煤礦,調度員只能充當一個“傳聲筒”,沒有指揮權和決策權。因爲一斷電就會導致井下停產,會給煤礦帶來經濟損失,這個責任礦領導才負得起。這是“生產優先”型管理體制的弊端之一。 |