去年12月11日,10名患者在安徽宿州市市立醫院接受白內障手術後,出現感染情況,其中9名患者單眼眼球被摘除,造成一起重大醫療事故。1月15日的央視焦點訪談播出節目《宿州眼球事件調查》,對這一事件做了報道,以下爲節目實錄。
演播室主持人方靜:
你好,觀衆朋友,歡迎收看《焦點訪談》。
去年12月11號,安徽省宿州市立醫院眼科爲10名患者做白內障超聲乳化手術,即人工晶體植入術,但是令人沒有想到的是,就是這樣一個本來並不十分複雜的手術,卻導致10名患者眼部全部在醫院內被感染,9位患者眼球被迫摘除,這給患者及家屬造成了極大的傷害和痛苦。目前有關部門已經對這起醫療事故進行了查處,在此期間我們的記者也針對此事件進行了獨立調查。
記者:
老媽媽是做的白內障的手術?
患者A:
對,眼珠做掉了。
患者B:
這裏已經沒有眼珠了,我的眼珠挖掉了。
患者C:
感染化膿,沒有治好的希望了,所以割掉了。
解說:
2005年12月11日,進行手術後的當天下午至次日上午,10名患者相繼出現眼部腫痛、流膿等症狀。12日下午他們被轉往復旦大學眼耳鼻喉科醫院。13日,上海院方根據病情對8名患者進行了眼球摘除手術。17日第9名患者被摘除眼球。
今年只有33歲的王光風從小左眼患有先天性白內障,手術感染右眼又被摘除,如今他幾乎相當於雙目失明。
記者:
最初知道要摘掉一個眼睛的時候,那時候是什麼感覺?
王光風患者:
唉,當時只想到死。
記者:
對於這些無辜遭受了不幸和痛苦的患者來說,現在最想了解的就是自己的眼睛究竟是怎麼被感染的。
記者:
檢驗報告出來了。
史廣鴻安徽省宿州市立醫院感染科主任:
是的。
記者:
這個檢驗結果?
史廣鴻:
是銅綠甲單胞菌,銅綠甲單胞菌引起的這個眼部手術後的感染。
解說:
引起這次大面積感染爆發的是一種叫做銅綠甲單胞菌的病菌,也叫綠膿桿菌,這種病菌非常兇險,感染後抗藥性強,發展迅速,48小時便可波及整個眼球。
張逸港安徽省宿州市立醫院眼科原主任:
綠膿桿菌是個醫生都知道,那是院內感染的。院內感染肯定不是患者帶來的,是這個意思叫院內感染,是整個從手術前一直到手術後,這個操作過程中有哪個環節出問題了。
解說:
那麼造成10名患者大面積感染的綠膿桿菌究竟是從哪裏來的?這起典型的醫療事故究竟是怎麼發生的呢?記者瞭解到,當天爲10名患者實施手術的是上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院眼科的主任醫師徐慶。
記者:
當時這個專家是怎麼請來的?
解說:
這個問題爲何令院方領導如此難以回答呢?事發後宿州市委、市政府以及省市衛生部門就這一事件多次召開會議,記者無意間在院長郝朝春的會議記錄中看到了這樣一些內容:“有記者來了,我們先頂住;接新聞採訪電話時要說,對不起,我有急事,正在處理事情;要原則性與靈活性相結合;花錢買平安;幅度很小的你們可以當家。”事發後院方想要頂住的究竟是什麼呢?在院領導不願提供任何信息的情況下,記者決定首先從財務往來的醫療單據中尋找突破。
記者:
把發票給我看一下。
朱廣斌:
發票。
記者:
對,怎麼沒有用醫療發票呢?這是上海市的商業統一發票、上海市服務業的統一發票。
朱廣斌安徽省宿州市立醫院財務科科長:
合作方就是上海舜春楊貿易責任有限公司,合作方並不是某家醫院。
解說:
原來這次手術是由上海的一家科技貿易公司組織實施的,按照我國衛生部相關規定,醫院不能和非醫療機構進行醫療服務合作,但是宿州市立醫院和這家上海舜春楊科技貿易公司居然已經違規違法合作長達2年多,行醫期間也從未按《醫師外出會診管理暫行規定》辦理過任何合法手續,屬於典型的非法行醫。
朱廣斌:
眼科醫療糾紛賠償由上海舜春楊貿易責任有限公司賠付。
解說:
據記者調查,單就該院眼科與非醫療機構進行的這種合作,這已經是換第三家公司了,在由上海舜春楊公司組織手術期間,出現醫療事故這已經不是第一次,此前也曾有患者因白內障手術導致眼睛接近失明。院方明知這種非法操作的危害,爲什麼還要堅持由這家不具備醫療服務資質的公司來組織手術呢?
記者:
大家拿什麼好處?
張逸港:
這個好處費是這個老闆從他的費用裏面提錢,他提出來300塊錢給幫助聯繫患者的醫生,是你約的你就在病人(名字)後面簽上你的名字,拿出你的300元錢。
解說:
正是這種建立在各自私立上的非法合作、非法行醫導致手術的各個環節缺乏有效的監督和管理,爲這場事故埋下了禍根。
綠膿桿菌究竟是從手術當中的哪個環節進入病人的眼睛裏的呢?
記者:
這裏是宿州市立醫院的第四手術間,12月11號這天10位患者都是在這個手術間裏進行的手術,也就是說,這10位患者就是在這個手術間裏被感染的。按照國家衛生部門的相對規定,發生這種大面積感染之後要在第一時間封閉手術現場,對手術當中所使用的材料、器械等進行留樣封存,馬上進行細菌培養,確定感染源。
解說:
按說只要規範操作,這個感染源並不難找到,但是院方卻遲遲不能給患者和公衆一個說法。在現場記者發現,封條上的日期是2005年12月18號,這距離12號事發已經過去整整一週,封閉的意義也就可想而知,當天手術中到底是哪個環節出現了問題呢?一位院內人士打來的電話爲記者提供了新的線索。
知情者:
他們驚恐萬分,因爲他們就怕你們去查製劑室,因爲他們也是違規生產了好多產品,製劑室也懷疑自己的製劑,送到檢驗室去檢驗,檢驗出他們的液體裏全都是綠膿桿菌。
解說:
爲規範對醫療製劑的配製許可條件和配製監督,2005年6月1日,國家食品、藥品監督管理局特別出臺發佈了《醫療機構製劑配製監督管理辦法》,據此辦法,宿州市立醫院根本不具備生產和向手術中提供相關製劑的准入資格,該醫院是否真的在進行違規生產?並將違規生產的製劑用在了當天的手術中呢?
記者:
我瞭解的情況是前一段還在生產的。
邵瑞霞安徽省宿州市立醫院製劑中心主任:
什麼?
記者:
眼用平衡液。
邵瑞霞:
眼用平衡液。
記者:
生理鹽水。
邵瑞霞:
那是指什麼時候啊?
記者:
事發之前。
邵瑞霞:
事發之前,平衡液我們都沒有生產。
解說:
2005年12月11日手術中究竟有沒有使用本院違規生產的製劑呢?我們又找到了手術當天的巡迴護士。
記者:
手術中用的液體呢?
史楠安徽省宿州市立醫院手術室:
液體是從我們醫院裏領過來的。
記者:
醫院的什麼部門?
史楠:
製劑室。
記者:
當天用了哪些液體?
史楠:
就用了一個眼用平衡液。
記者:
是從什麼時候停產的?我看一下你的登記本。
邵瑞霞:
登記本沒有了。
記者:
怎麼會沒有呢?
邵瑞霞:
我們已經是不申報了,也就沒有保留。
記者:
你以前的。
11月9日領了一批平衡鹽洗眼液。
邵瑞霞:
11月9日這是生產日期。
解說:
對方最終向記者承認該製劑中心直到2005年11月還在進行違規生產,並承認當天手術中使用的就是這些本院自行生產的製劑。
記者:
你拿一下其它日期的,今年的(2005年)。
邵瑞霞:
什麼?(眼用)平衡液?
記者:
對。
邵瑞霞:
沒有,只有這一批。
解說:
按照《醫療機構製劑許可證驗收標準》,每批製劑均應有能反映配製各個環節的完整記錄,並完整歸檔,至少保存一年。爲什麼院方就是不肯提供其它批次的生產記錄呢?
張逸港:
如果眼用平衡液要是真的裏面有綠膿桿菌話,那等於往眼裏種植,真的。這個眼用平衡液就是直接要進入病人眼睛裏面去的。
解說:
調查中記者發現了多份患者在使用這些製劑後的不良反應記錄,但是由於手術醫療器械、人工晶體等都是從上海違規私自攜帶過來的,手術現場又沒有及時封閉,目前感染源頭還不能最終確定。
但據衛生部調查發現,院方在手術醫療器械消毒等諸多環節都存在管理混亂的問題,其實無論是在哪個環節發生的感染,如果院方能在感染之初及時補救,後果都不至於如此嚴重。
患者張繼英的女兒:
到了7點多,我母親吃的東西全部吐出來了,就疼得受不了了,我們把她送到醫院。
解說:
當天手術時間從早晨9點半持續到中午1點30分,患者張繼英是在上午10點多鐘做完手術後第一個有感染反應的,此後患者吳永金也疼痛難忍,找到院方,多名患者打電話向院方諮詢,可這些感染反應都沒有引起院方的重視。
患者張繼英的女兒:
我母親都痛得連後事都交代了,楊主任說的,屬於正常反映,楊醫生說是因爲眼壓高,她(楊醫生)說我母親胃不好,然後說讓交200元錢的會診費,請內科的醫生來給會診。
張逸港:
這個感染和眼壓高是兩碼事。
記者:
很容易辨識的是嗎?
張逸港:
除了你不是眼科醫生,這點還鑑定不出來嗎。
解說:
第二天一早患者陸續趕到醫院,這時在沒有條件對化膿感染進行妥善處理的情況下,院方本應當機立斷,馬上進行轉院搶救,及時進行玻璃體切割,興許患者的眼球就不至於被整個剜除,但是直到下午4點多鐘,院方纔派出了車輛。就在這一系列違規違法操作導致瞭如此嚴重的後果之後,院方卻仍在精心地編織着謊言,這就是他們原本準備交給患者的答案。
演播室主持人:
經過安徽省衛生廳事故調查組認定,此次醫療事故是宿州市立醫院管理混亂,與非醫療機構違法違規合作,嚴重違反診療技術規範引起的一起後果嚴重、影響極壞的醫源性感染事故,目前已經取消了宿州市立醫院二級甲等醫院的稱號。宿州市委市政府決定撤銷宿州市衛生局副局長兼宿州市立醫院院長郝朝春黨內外一切職務,其他相關責任人也受到了不同程度的處理。
好,感謝您收看這期的《焦點訪談》,再見。
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