|
2005年底，在《小康》與新浪網進行的“影響小康進程的十大焦點問題”調查中，醫療改革以71.08%的投票率名列首位，今年“兩會”期間，“看病貴，看病難”成爲舉國上下關注的熱點話題，而在本次“生命小康指數”調查中，“醫改”再次成爲百姓最不滿意的問題，可以說，醫改這個“老大難”已經成爲老百姓心中難以磨滅的痛，這直接影響了百姓對生命小康進程的客觀判斷與認知。
“見死不救”事件頻發
醫患關係愈發緊張
在本次調查中，受訪者對醫療服務行業的滿意度比上一年度有所下降，尤其在醫患關係這一測評指標上表現突出。從調查的數據來看，分別有43.57%和27.61%的網民對目前的醫患關係表示“很不滿意”和“不太滿意”，在對醫護人員服務態度進行評價時，選擇“一般”的人數最多。
調查表明，醫生收紅包、開大處方是導致醫患關係緊張的重要原因。而見死不救事件的頻頻發生，不但激化了醫患關係，更使“白衣天使”在一些人眼裏成了“殺人惡魔”。比如，四川巴中市南江縣一外地婦女墜崖後被救起，然而當地中醫院認爲該婦女“可能是乞丐”，便將其拋棄於荒郊路旁，次日上午該婦女在拋棄點死亡；在北京同仁醫院，來北京找工作的37歲齊齊哈爾人王建民因無錢治病，死在離醫院急診室不到10米的地方；農民鄭鏗弟因暫缺110元錢而死在福建省連江縣人民醫院；隨時有生命危險的民工王輝因欠醫療費被鄭州大學第一附屬醫院扔到公路邊。
“以藥養醫”格局未改
普通百姓諱疾忌醫
在本次調查中，看病貴仍是百姓反映強烈的問題，在問及對藥品費用是否合理時，有超過75%的被調查者認爲藥價太貴。在一般人眼裏，只有民營醫院纔會大賺“黑心錢”，但發生在哈爾濱醫科大學第二附屬醫院這個公立三甲醫院550萬天價醫藥費的事件，則讓人們對醫療機構的信譽降到冰點。
據第三次全國衛生調查數據統計，我國居民平均每次門診費用和住院費用從1998年到2003年分別上漲了57.5%和76.1%，遠遠高於居民收入的增長速度，而在此後的三年裏，居民醫療費用更是有增無減。在目前“以藥養醫”格局沒有得到根本性動搖的情況當下，這導致了一種無奈的選擇——“諱疾忌醫”：僅以海南省爲例，該省城鄉居民有一半人患病後不到醫療機構就診，有三分之一的居民採取的是自我醫療。
衛生資源倒數第四
醫療保障覆蓋率低
世界衛生組織曾對191個成員國衛生籌資與分配公平性作評估排序，中國名列第188，位列倒數第四，這個評估結果無疑是令人沮喪的。
在此次調查中，八成以上受訪者認爲中國醫療資源配置“不合理”，醫療保障制度不健全，覆蓋面太低，並認爲政府應該加大農村醫療投入，改善農村醫療衛生體系，城市中則應重視社區醫療衛生建設。
據統計，中國人口占世界的22%，但醫療衛生資源僅佔世界的2%，而僅有的2%的醫療資源的80%都集中在城市，城市中又有80%的資源集中在大醫院。另外，中國目前有44.8%的城鎮人口和79.1%的農村人口沒有任何醫療保障。
儘管目前國家找到了平價醫院和社區醫療這兩大突破口，各項舉措也在向農村和基層傾斜，但此次醫改新政能否在體制舊痾和民意的巨大壓力中突圍，還有待時間的檢驗。
重點關注
社區醫院：“理想”遭遇“現實”之惑
對社區醫院缺乏信任、從業人員服務不到位、硬件設施不完備、以及現行的醫保政策制約了社區醫院的發展，與大醫院相比，其角色非常尷尬。
2006年3月初，兩會代表爲“看病難、看病貴”開出了新的藥方——大力發展社區醫院。同時，衛生部也表示，國家將把發展社區衛生服務作爲“當前城市衛生工作的重中之重”和“解決羣衆看病難、看病貴問題的突破口”。
但據《小康》調查，48.2%的居民不願意去社區醫院就診，62.3%的居民對社區醫院服務不滿意。同時，有近半數的社區醫院表示效益不好或者虧損。
“社區醫院能在多大程度上解決當前醫療領域的問題還值得懷疑。”2006年3月底，在北京一個小範圍醫療領域研討會上，一位研究人員對《小康》說。
社區醫院方便但質量不高
在北京市朝陽門社區衛生服務中心，記者遇到了62歲的吳大媽，她住在東城區，因爲患有高血壓，需要長期服藥治療。王大媽說：“實行社區醫院首診制後，我去朝內市場買菜的時候就能順便去看病了，這樣看病和買菜一樣方便，非常好。”
同樣來社區醫院看病的王老先生則表示：“社區醫院人少，大醫院人太多，看病特別慢，比如去協和醫院，上次我做個麥粒腫都不能立即做，必須要交加牀費。如果是正常排號更不知道得排到什麼時候了。”
《小康》在採訪中發現，到社區醫院就診的病人80%以上是老年人，而更多的被調查者則認爲社區醫院帶來的好處並不明顯。
“所謂久病成醫，我對自己的病情已經很瞭解，但社區醫院那個學生模樣的醫生左看右看，就下不了判斷，我就告訴他我去幾家醫院的檢查結果，以幫助他判斷，他纔敢開藥給我。”一位受訪者這樣描述他在某社區醫院的經歷。
建設社區醫院的目標是“小病到社區醫院，大病到大醫院”，也就是雙診制。但一位受訪者擔心，社區醫院的全科醫生能否作出準確的首診，“而且社區醫院的醫療設備也太簡陋，有些病我怕他們查不出來。萬一漏診或誤診，不但不能省錢，可能還會把命搭上！”
“老百姓不願意去社區醫院看病，很大的一個原因就是擔心看不好，質量不高。”北京大學中國經濟研究中心李玲說。
社區醫院受制於“以藥養醫”
由於對社區醫院信任度不高，前來社區醫院就診的居民十分有限，醫院的收入也就受到很大影響。
“目前社區醫院最大的困難還是資金的問題。”朝陽門社區衛生服務中心負責人姜國棟表示“醫院幾乎每年都要負債。”他說，現在醫院職工的平均年薪在25000元左右，每年的工資總支出在600萬左右，一年的職工醫療費在100萬以上，再加上硬件設備，一年的總支出將近2000萬元。
“國家每年撥給我們的錢是400萬元左右，只佔醫院總支出的20%左右。”姜國棟說，醫院每年的營業收入約1200萬，差額部分需要醫院自負。因此“創收”仍然是各家社區醫院必須考慮的問題，“現在政府的投入只能保證該中心離退休人員的經費，而現職人員的經費基本上還要靠創收”。由於補償經費不足，他們只能從藥品和醫療上找一些服務費用，“如今該中心每年藥費收入仍佔全年總收入的70%以上”。
雖然現在各地政府都增加了對社區衛生的投入，但仍是杯水車薪，大多社區衛生服務中心仍在“以藥養醫”的漩渦中打轉。而只要是社區醫院還在實施“以藥養醫”，社區醫院裏的醫生就會和大醫院裏的醫生一樣，想方設法提高“賣藥”收入，結果就是藥價被繼續提高，醫療費用繼續上漲。當社區居民發現社區醫院裏的醫療費用尤其是藥價依然和大醫院一樣高的時候，他們就會拋棄社區醫院。
一位專家說，社區醫院和一般公立醫院目前所面臨的問題是相同的，它們都在片面地追求經濟效益，醫生同樣承擔着推銷藥品、推薦高價檢查化驗的任務。要改革和完善社區醫院，就需要解決政府的投入、監管與醫院管理體制這三大問題。如果這三個問題不解決，無論平價醫院還是社區醫院都難以成爲改革的路徑。
人才不足導致信任度下降
社區醫院另一個難題是人才的問題。一個技術精湛的好醫生就是最好的資源，可是這樣的資源都不願到社區醫院裏來，但如果社區醫院沒有好的醫生，百姓又怎麼能夠相信得到的是合格的醫療服務呢？
“推廣社區醫院，關鍵是要讓羣衆信得過社區醫院的醫生。”全國政協委員鍾南山說，政府首先要對社區衛生加大投入，並不是要給社區醫院投入先進的設備，或蓋很好的房子，主要應該投入在加快培養全科醫生，保障他們在社區醫院工作的收入。
據統計，現在60%的社區醫務人員都是中專生，醫療水平不高，社區醫療機構要更多水平更高的醫務人員。據說，曾有某名校的醫學畢業生，到了社區醫院沒多久就走了，原因是社區給予的待遇較差，發展的空間小。醫院間還流傳一種說法，寧願在大醫院做個普通醫生，也不願意去社區醫院當個科室主任。而人才的不足又導致患者對社區醫院的信任度下降，門診量也就會下降。如此就會形成惡性循環。
2006年2月衛生部的一次例行的會議上，衛生部發言人毛羣安說：“社區衛生服務這件事情能不能做好，非常重要的一個制約因素就是合格的全科醫生。按照數字來看，我們需要10萬人，但是現在真正按照規範化培訓的只有幾千人，這需要一個培養的過程。”
對此，北京市衛生局推出了具體的措施，要求二、三級醫院的中、高級職稱的醫務人員，要定期到對口支援的社區衛生服務中心(站)以坐堂門診、現場會診、專家諮詢、健康課堂等多種方式爲社區居民提供診療服務與健康指導。其衛生技術人員在晉升高級職稱前必須在定點受援社區衛生服務中心(站)累計提供服務一年。
社區醫院不是醫改的全部寄託
清華大學公共管理學院副教授沈羣紅說，社區衛生人員在治療工作上有很多優勢：他們比較熟悉本社區居民的居住環境、飲食習慣和家庭衛生；做出醫療診斷比較及時、便利和經濟。沈羣紅建議，應該把社區醫療機構納入醫療保險框架，政府承認其工作的公益性質，並給予一定的補貼，拓展其職業發展空間，建立社區醫療機構與綜合醫院醫療機構之間的人才流動機制。
“醫改的核心是資源配置和財政投入。”中央黨校研究室博士趙傑主張醫改分兩步走，先理順財政關係，再調整服務體系。他認爲，目前正在推行的社區醫院，還有平價醫院和新型合作醫療，都只是局部治理，無助於問題的整體解決。
“看病難是國家財富分配製度造成的，也有投入機制上的問題。”勞動和社會保障部社保研究所醫療保險室主任關志強說，下一步的改革應着眼於明確劃清政府在公共事務中的權力和義務，以求得財權和事權的統一。“例如社區衛生，現在已將責任明確落到地方政府的頭上，但在現有中央政府得大頭的分稅制下，地方政府能提供多大的財力？如果財力上得不到保證，再好的方子也是改不下去的。”
對於此次以社區醫院爲突破口的醫改，衛生部一位官員表示不可能一蹴而就，“醫療改革不能完全寄託在社區醫院身上。改革，可不是醫院大小的問題。
國際經驗
英國
英國醫療衛生服務在其全國範圍內實行了三級管理體系：一是社區醫療服務保健體系。其主要職能是爲社區居民提供廣覆蓋的醫療保健；二是根據城市內的行政區屬設立全科診所。其主要職能是接受行政區內市民的就診及向轄區內居民提供家庭私人保健醫生；三是，政府在城市中興辦一定規模的綜合性全科醫院，爲整個城市市民提供更爲專業、優質的醫療服務。
德國
德國的醫療保健機構首選是社區醫院。在德國，社區護理的重點是老人與兒童。擔任社區護理工作的主要有三類人：家政員(從事家政事務)、護理員(協助護士做好生活護理)及護士(從事護理專業工作)。德國政府規定，護士及護理員必須有5年以上的醫護工作經驗，其主要服務對象是社區老年人、兒童、術後恢復期病人、慢性病人和傷殘人等。
墨西哥
由於醫療資源的不平衡，墨西哥的政策更傾向底層，主要通過建立社會保險來支持城市的工薪階層，衛生部主要支持鄉村的勞動者和窮人。資金的籌措上基本是越富的人投入越多，由此窮人就可以很容易地加入保障計劃。墨西哥醫療保障以每年200萬家庭的速度增長，縱向覆蓋由最基本的醫療保障體系覆蓋到大病醫療支出體系，並按照醫療服務的複雜程度，從門診服務到基本的專科服務再到高級的專科服務，逐級覆蓋。
地方經驗
上海：三甲醫院介入社區
上海首家三甲大醫院華東醫院正式介入正在長寧區進行的全國社區衛生服務綜合改革配套試驗，與該區8家社區衛生服務中心建立縱向醫療資源整合機制。華東醫院將組建一支20人的專家團，到8家社區醫院巡診，參與疑難病例查房，每個月爲長寧區的全科醫生組織一次專業學術講座。
杭州：在全國首試社區醫改新政策
3月1日起，杭州下城區長慶潮鳴社區衛生服務中心作爲全國6個試點醫院之一，開始實行被業界稱爲社區醫院“收支兩條線”的新型運作機制———醫生工資、獎金和醫院的工作經費都由政府來承擔，而社區衛生服務中心的收入全部上繳區財政專戶。長慶潮鳴社區衛生服務中心組建了15個全科醫生團隊，每個團隊配備全科醫生、護士、婦幼保健員、助理員等，負責15個社區居民的醫療、保健、預防和康復等工作。
天津：社區衛生網絡覆蓋率達100%
目前天津市共有70個社區衛生服務中心，下設475個服務站，社區衛生網絡覆蓋率達100%。社區衛生服務以慢性病人和弱勢人羣作爲重點服務對象，開展包括醫療、預防、健康教育等在內的六位一體的服務，爲33萬名社區主要慢性病病人建立了健康檔案和慢性病管理專案，對近18.9萬名高血壓病人和4.5萬名糖尿病人進行規範化管理，開展週期性隨訪，強化規律性服藥、行爲因素干預、健康教育指導和健康狀況監控。
|
