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●現有醫療衛生制度的突出問題在於，政府在公共衛生服務和窮困者醫療救助方面投入太少，也沒有遵循“錢隨病人流”的原則
●醫療改革進程中的問題，不是市場化方向錯了，而是政府主導部門的缺位，應該歸罪爲“僞市場化”
去年以來，關於醫療改革的討論已經形成了衆說紛紜的局面，社會各界均對此十分關注。這場討論的核心是，醫療和健康事業到底屬於福利還是商品？醫療改革應該走向哪個方向？記者近日就此問題採訪了上海社會科學院人口與發展研究所研究員胡蘇雲。
是私人產品還是公共產品
記者：醫療和健康事業具有什麼樣的特點？
胡蘇雲：醫療健康和人的基本權利相聯繫，承載着人們的公平理念，因此，很多國家都把健康和醫療服務事業與社會平等、社會公平等目標聯繫起來。一個人的健康與否往往會緊密地關係到別人和社會，即具有外部性。同時，在健康醫療領域，大部分信息(藥品和治療)非常專業，普通人很難方便和準確地獲得、理解產品的質量和價格信息，所以，在醫療健康領域又存在嚴重的信息不對稱問題。
我認爲，健康從本質上看，屬於私人性的產品，而非純粹的公共產品。健康帶給個人的是直接的好處，而疾病則給個人帶來諸多的損失，直接和主要的收益者和受損者都是個人。
醫療既是一種消費品，也是一種投資品，需求往往會因人而異，所需提供的服務應該是差異性的，這是競爭性市場擅長解決的領域。
記者：你如何看目前的醫療改革討論？
胡蘇雲：由於生命的重要性、特殊性和惟一性，使得現有改革中的諸多問題在醫療領域彙集，醫療領域的矛盾被突顯和激化，加上情緒性渲染以及對健康福利產品時代的依戀情結和美好想象，使得醫療改革討論中，有些人着意突出了健康醫療的福利品和公共品特點，試圖回到“美好的往昔”。
複雜性決定了利益協調的難度
記者：目前的醫療改革存在怎樣的困境和制約？
胡蘇雲：我們的醫療改革最早是配合國有企業改革推行的，因此制度設計之初就存在目標制約和理念缺乏，存在準備條件、資源制約和理論方法缺乏，並且因受時間制約而匆忙配套。在醫療改革過程中，因受制於以上因素，並由於醫療領域固有的和改革過程中形成的利益糾葛的共同作用，已經形成了一種路徑依賴。
此外，醫療改革更受制於外在的經濟環境和體制環境，如城鄉二元經濟結構、原有的財政收入和分配製度、公立醫院絕對主導的衛生服務體制，以及管辦一體和地方利益因素等。在醫療領域內部，也有不足，比如醫療保險部門和醫療服務部門的管理經驗能力還比較缺乏，數據積累和分析工具缺乏，相互之間的信息也無法共享。
記者：醫療改革牽一髮而動全身。
胡蘇雲：對。醫療領域涉及的部門和人羣的複雜性，決定了改革中利益協調的難度。具體來說，醫療衛生領域涉及各級政府、企業、包括政府醫療保險部門或保險公司在內的保險機構、醫院和診所、家庭和個人，以及各類社會團體。僅政府系統內涉及的部門就包括財政、藥品、衛生、物價、社會保障等。
政府投入沒有“錢隨病人流”
記者：既然利益難以協調，那麼，怎樣給公衆以健康保障？
胡蘇雲：醫療健康領域內具體可分爲公共衛生、醫療保險和醫療服務幾大塊。
公共衛生服務具有公共產品的特點，目前比較突出的窮人看病負擔，尤其是大病負擔問題，很大一部分需依靠醫療救助制度的建立和完善。醫療救助制度就屬於公共衛生服務範圍，應該由政府多提供資金資助。
醫療保險可分爲基本醫療保險和非基本醫療保險。基本醫療保險具有社會性風險共擔機制和一定的再分配機制作用，資金籌集也主要由政府來負責；非基本醫療保險則體現了不同階層和團體實際存在的需求差異。
至於醫療服務的提供，應根據不同的醫療保險水平來確定，更多地體現多層次、多元化的需求，很難通過統一模式規定整齊劃一的供給水平。
記者：你認爲醫療衛生制度中最突出的問題在哪？
胡蘇雲：現有醫療衛生制度的突出問題在於，政府在公共衛生服務和貧困者醫療救助方面投入太少，醫療救助制度不健全。更關鍵的問題在於，政府的投入沒有遵循“錢隨病人流”的原則，從而使醫療保險及保障無法以民衆健康爲中心，而是把更多地體現私人產品特點的醫療服務與醫療保險及保障相混同，形成“錢隨醫院流”、“錢隨醫生流”或者“錢隨病牀流”的扭曲機制，最終導致“重疾病治療、輕公共衛生和預防，重醫療服務、輕醫療保險，重物(醫院硬件設施)的投入、輕人(病人)的投入”的格局。
政府社會資本共同投入
記者：對此可以採取怎樣的對策？
胡蘇雲：目前，國內很多專家的看法是，醫療改革進程中的問題，不是市場化方向錯了，而是政府主導部門的缺位，應該歸罪爲“僞市場化”。其實，醫療衛生領域現在的很多問題源於行政壟斷。要談對策，關鍵在於醫療保險機制改革和醫院改革兩個方面。
針對醫療保險，我認爲應提高醫療保險人羣的覆蓋面，加強醫療保險和保障，通過多元化醫療保險形成多元化醫療服務。
首先，應積極發揮醫保基金補償重點和補償方法設計激勵的作用，比如重點補償各類醫院的預防服務，重點補償有巨大外部性的醫療項目，在農村和社區醫院重點補償拖延治療會造成重大費用的慢性病醫療服務。第二，要通過全科醫生制度和診所制度的逐步建立，對醫生和醫院關係進行改造和理順。第三，應提高政府監管水平，加強主管人員的醫療衛生管理理論水平，提高財政經費和醫保基金的使用效率等。
記者：在醫院改革方面還能做什麼？
胡蘇雲：我們的公立醫院雖然是重要的醫療服務單位，掌控着越來越多的固定資產和流動資金，但資產效率和資金效率的意識和考覈卻缺乏。政府對醫院的收入投資缺乏有效監管，醫院大量資金在體制外自行運轉。
任何組織健康運行所必備的投資決策機制、人事制度、會計制度、工資制度和日常管理運營機制，在公立醫院都沒有做到有效化、合理化、科學化。也正因爲管理能力有限，政府部門更擔心其他所有制醫院的發展，特別是擔心民營醫院的發展會使局面更加混亂，因此始終採取“因噎廢食”的態度加以限制。
對於醫院的投入可以也應該實行政府和社會資本共同投入，醫療服務主要由政府承擔的英國就在試行這一方案。從全球趨勢看，醫療改革路徑不是非此即彼的選擇，幾乎所有國家都選擇了“中庸之道”，實行政府、社會、市場的混合供給模式，採取政府調控和市場機制相結合的方法。世界衛生組織和世界銀行也積極倡導混合控制模式。這個過程中，關鍵就是要提高政府的監管水平。
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