記者從天津市勞動局獲悉,自2003年以來本市陸續實現了市社會保險基金管理中心與220家定點醫療機構住院聯網,實現了住院費用網上申報結算,並且具備了門診醫療費聯網申報結算的條件。爲進一步改進和完善醫療保險結算制度,本市制定了《天津市城鎮職工門(急)診大額醫療費聯網結算辦法》。
聯網後門診結算方式
該《辦法》規定,門診聯網後,參保患者在定點醫院就醫,只需在定點醫院的醫療保險結算窗口交付個人自付的費用,其餘應由醫療保險報銷的費用,由定點醫院與市社會保險基金管理中心直接結算。
參保患者在定點醫院就醫,與就醫醫院辦理醫療保險費用結算,在就醫醫院的醫療保險結算窗口支付個人應負擔的費用。具體程序是:參保患者持醫保卡刷卡掛號,計算機通過網絡從社保信息庫調取個人信息進行身份識別,並確定享受醫療保險待遇資格情況(包括姓名、性別、身份證號碼、參保人員類別、個人臺賬支付信息和繳費信息);參保患者持掛號票到指定診室就診,接診醫生依據掛號票序號通過醫生工作站(指院內聯網)開具處方,處方信息從網上傳遞至收費處;病人持掛號票到收費處刷卡交費,計算機自動計算出醫療費用明細單及個人自付部分和醫保基金應支付部分,患者交付個人負擔部分後,即完成與醫院的門診結算。
門診聯網結算試運行期間,患者持現有的醫保卡就醫,個人賬戶餘額仍可以繼續提取現金。
拒付部分可召開論證會
該《辦法》規定,定點醫院在收取參保患者支付的自付部分費用後,與市社會保險基金管理中心辦理醫療保險費用結算,收取應由醫療保險基金報銷的費用。
具體程序:醫院將結算費用數據向市社會保險基金管理中心實時上傳,醫院與市社會保險基金管理中心辦理醫療保險基金應支付部分的結算。定點醫院每月分兩期向市社會保險基金管理中心申報結算費用,市社會保險基金管理中心按規定時間完成費用審覈和資金撥付工作。
該《辦法》規定,市社會保險基金管理中心按規定時間每月兩期撥付定點醫院門診結算費用。對緩支和拒付醫療費用的,由市社會保險基金管理中心定期組織有關專家召開論證會,充分聽取專家建議,提出處理意見。
醫院網絡系統故障處理
該《辦法》規定,如醫院端網絡系統出現故障,應立即通知市社會保險基金管理中心,並在規定時間內以書面形式將網絡故障情況說明和預計恢復時間傳遞市社會保險基金管理中心備案;同時對參保人員改用個人全額墊付方式辦理結算,在門診醫療費收據上加蓋“網絡故障,個人全額墊付”的印章,即時向市社會保險基金管理中心報送故障期間開具的個人全額墊付醫療費收據的起止號碼和就診人次數的備案材料。其他情況門診就醫結算
該《辦法》規定,醫保卡失效及無卡參保人員門診就醫時,醫院查驗患者醫保身份後接受患者就診,同時在醫療費收據上加蓋“個人全額墊付”的印章,由參保單位到所在地社會保險基金管理分中心申報結算。
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