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文/本報記者馬漢青通訊員吳子因林甲鬆
中山二院及其南院存在的違規問題到底是怎麼回事？常見的醫保定點機構違規行爲還有哪些？
專家介紹說，病人病情有輕有重，醫療費用也有高有低，但達到一定規模，將總費用分攤到總人數，則一家醫院每年住院病人的次均費用是基本穩定的。按照這一原理，醫保基金是按住院人次管理醫院住院費用的，多一個住院人次，醫保基金就要向醫院支付多一筆定額結算標準。因此，很多違規行爲就在這方面打起主意。
招數一：掛名住院
病人實際沒有住院，卻按住院來辦理手續、開藥，從而虛報住院人次記賬。廣州醫保中心前幾年就曾在對某醫院的突擊檢查中，拿着醫院收治的醫保病人名單，覈對病人和病歷，結果發現一些在名單上有名字的病人，醫院卻沒法提供相關病歷本，在醫院找不到該病人。
招數二：分解住院
明明是一次住院就治好的病，卻要求病人分兩次住院。如某醫院收治一名病人，同時患有扁桃體囊腫及脂肪瘤，醫院叫病人先入院治第一種，出院後再入院治第二種。總費用並不高，病人卻不得不支付兩次起付線，而醫院則可以此增加住院人次。
招數三：不該入院偏要入院
未達到入院治療的標準，卻將不符合現行住院標準的參保人安排住院治療，這樣出“歪招”，定點機構的住院人次自然又可多一個。
招數四：不該出院硬要出院
病人未達到出院標準，但所花的錢已經接近醫保與醫院結算的定額標準，醫院爲免在這個病人身上“倒貼”，強行要求病人出院。這在一些將醫院定額標準落實到各個科室，乃至各個醫生的定點機構較爲常見。
伎倆穿煲：“低費用住院”露出違規馬腳
由於及時發現，醫保基金未有損失
從明天起，廣州中山二院及其南院被暫停醫保服務3個月，記者就公衆關注的問題採訪了廣州市醫保中心主任張秋紅。
記：中山二院等的違規行爲是怎樣被發現的？
張：檢查中發現，這兩家醫院有很多低費用的住院人次申請結算，有的甚至只有1000多元，還不到起付線，這與大醫院的一般特點不符。醫保中心爲此重點抽查了數百份病歷，並請多家大醫院的專家進行評審，最終認定其存在僞造病歷掛名住院，分解參保人住院人次及醫療費用，將不符合現行住院標準的參保人安排住院治療等嚴重問題。醫保基金沒有支付相關費用，未產生實際流失。
記：廣州醫保定點機構總體違規情況是否嚴重？會否影響醫保基金安全？
張：目前仍發現個別定點機構存在降低住院標準、分解住院等情況，但經督促一般都能及時整改，且隨着各種制度完善，違規情況逐年減少，不會影響醫保基金安全。
記：防止定點機構違規的措施有哪些？
張：醫保中心設置了多重防範措施，包括：對參保人住院的醫藥費、牀位費等，通過信息系統可實時監控；對每一個具體結算都進行單獨的審覈；定期抽查與年度綜合檢查相結合；設立監督檢查科，隨時突擊抽查，包括晚上到醫院檢查住院情況。等等。
記：對違規行爲將如何處理？
張：按醫保定點機構醫療服務協議，對違規發生的費用醫保基金不予支付。情況嚴重的可暫停服務，特別嚴重的可即時解除協議，並報勞動保障行政部門作進一步處理。從新社保年度開始，有關處理措施將更加細化、具體。
善後措施：醫保中心作出多項“善後”安排
暫停服務期間急診照常刷卡
“一家本該讓人十分信賴的大醫院，怎麼也會違規？正在住院的參保病人怎麼辦？”昨天，得知中山二院及其南院被暫停醫保服務，一些參保人表示相當不方便。據記者瞭解，爲不影響在院參保病人治療及急診病人救治，市醫保中心對上述兩院暫停服務期間的一些問題作了指引，並將安排工作人員現場疏導。其中，急診仍可使用醫保卡結算。
關於門診急診就醫與結算———兩院暫停爲廣州醫保病人提供門診(急診除外)醫療服務，暫停廣州醫保卡門診費用結算功能。廣州醫保病人符合急診條件被送到該兩院急診和急診留觀的，可使用醫保卡結算。
關於指定慢性病門診就醫與結算———兩院暫停爲廣州醫保病人提供指定慢性病門診醫療保險服務(含確診申請門慢待遇和治療等業務)。
關於門診特定項目就醫與結算———兩院暫不爲廣州醫保病人新辦醫保門診特定項目(急診留觀除外)確診和門特待遇申請。此次暫停協議前已在該兩院開展醫療保險門診特定項目治療(包括惡性腫瘤放、化療，腎衰竭血透、腹透，腎移植後抗排異治療，血友病治療以及在該兩院行惡性腫瘤手術後需要開展門特項目治療)的參保病人，仍可繼續到該兩院進行門診特定項目治療及記賬結算。
關於住院就醫與結算———兩院暫不新收廣州醫保病人住院。9月26日前已在該兩院住院治療尚未出院的醫保病人可留院繼續治療至出院，並可照常辦理記賬結算和轉院業務。因患危重病症符合門診急診或急診留觀入院診治標準的廣州醫保病人可入住該兩院治療，並照常辦理記賬結算。
廣州醫保參保人員因病情需要住院的，可選擇到其他定點醫療機構住院治療和結算。
鏈接：醫保違規舊帳不少
2004年，廣州芳村區人民醫院以掛名住院、重複入院等方法申請醫保基金支付，被醫保中心終止其定點資格。
2005年，廣州市紅十字會醫院因違規行爲被暫停醫保服務協議，後經整改通過驗收，現仍爲定點醫院。
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