一份對2003年多倫多第二波嚴重急性呼吸道症候羣(SARS)蔓延的調查報告29日指出，該年五、六月，多倫多第二次爆發SARS，起因於多倫多北約克總醫院的一場慶功早餐。這頓早餐原爲感謝醫院員工控制SARS蔓延的努力，但未料到反而使SARS病毒再次蔓延。
據“中央社”報道，報告表示，參加那次早餐的員工，感染SARS病毒的機率較未參加的員工高出五倍。
調查報告指出，其中兩人在第一波SARS爆發潮中即感染病毒，但一直未經診斷出來，他們就是第二波SARS潮的病源。在醫院找到病源，並切斷傳染鏈時，已有九十人感染SARS，並有十二人死亡，這波感染SARS的病人多爲醫院工作者及他們的家人、病人及探病者。
上述報告作者雖然做了大範圍的調查，檢視病人的病例圖表及醫院員工的工作表，但他們仍無法確定這兩人當初如何染上SARS病毒。
這份調查報告登載於“加拿大傳染病報告”中。報告作者爲加拿大傳染病控制中心主任安鬱，其它作者分屬加拿大公共衛生局、多倫多衛生局、多倫多醫院醫生及美國疾病控制中心專家。
報告未透露上述兩名病人的姓名，只稱他們爲病患A及病患B。病患A於五月死亡，死亡前醫院並不知道他染有SARS病毒，醫院僅將他列爲疑似SARS病患。病患A死亡後不久，他的家人接着生病，血液檢驗顯示，病患A的家人均染有SARS病毒。
病患B與病患A同住整形外科病房，患病期間一直未被確認染有SARS病毒，直到他康復後做血液檢驗時才發現此一事實。
當年在多倫多領導對抗SARS的傳染病專家羅唐納醫師表示，他確信病患A確實感染了SARS病毒，但調查報告無法解釋他如何感染。羅唐納表示，在確認病患A爲第二波SARS的病源後，以後發生的一切事情便很容易解釋。
事件重建顯示，病患A及病患B在二零零三年三至四月第一波SARS潮尾聲時，將病毒傳染給一些其它病人。由於醫院嚴格執行防疫，工作人員必須穿保護衣並戴口罩，因此疫情未大量蔓延。
到了五月，衛生當局宣佈SARS已告結束，醫療人員可以不穿保護衣及戴口罩後，醫療人員又曝露在症狀尚未顯現的SARS病毒下，一些醫療人員終被傳染。
在這些醫療人員感染病毒，並開始覺得有點不舒服時，醫院工作人員打破前兩個月的禁令，開始一起吃飯，院方甚至爲了感謝工作人員的辛苦，竟辦了一次早餐會，讓夜班及白天班的工作人員都能參加。
調查報告指出，這些醫院工作人員間的交流，使得本已沈寂的SARS病毒再度活躍。羅唐納表示，此一情景真的十分諷刺。
