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日前,記者從天津市人力資源和社會保障局獲悉,爲保障學生、兒童基本醫療,防範意外傷害風險,就建立學生兒童意外傷害附加保險(以下簡稱學生意外險)制度有關問題發出通知(以下簡稱《通知》)。
《通知》規定,學生意外險是城鄉居民基本醫療保險的附加保險,適用於參加本市城鄉居民基本醫療保險的各類中小學,大中專院校學生,託兒所、幼兒園及保育院的兒童還有其他未成年人(含新生嬰兒)。
《通知》規定,學生意外傷害是指學生、兒童因突發的,外來的,非本人意願的意外事故和自然災害造成的非疾病傷害、傷殘或者死亡。《通知》規定建立學生意外險基金。學生意外險籌資標準爲每人每年15元,由城鄉居民基本醫療保險基金個人繳費中劃撥。學生、兒童因意外傷害發生的醫療費用,3000元以下的由學生意外險基金予以報銷;3000元以上的部分由城鄉居民基本醫療保險基金按照相關規定報銷。
學生意外險理賠標準
(一)意外傷害:學生、兒童發生的3000元以下的醫療費用,報銷比例爲80%。
(二)意外傷殘:學生、兒童因意外導致身體殘疾的,由學生意外險基金給予一次性補助。具體標準爲:經鑑定傷殘等級爲4級的,補助10000元;傷殘等級爲3級的,補助15000元;傷殘等級爲2級的,補助20000元;傷殘等級爲1級的,補助25000元。
(三)意外死亡:學生、兒童因意外導致死亡的,由學生意外險基金一次性補助30000元。
《通知》規定學生意外險醫療用藥、診療項目和服務設施報銷範圍,按照城鄉居民基本醫療保險報銷範圍執行。
不屬於學生意外險基金支付範圍
(一)屬於參保人員故意隱瞞、欺詐行爲的;(二)受益人故意造成參保人員死亡、傷殘的;(三)參保人員自殺、故意自傷、尋釁、毆鬥的;(四)參保人員酒後駕駛、持無效駕駛執照駕駛、駕駛無有效行駛證的機動交通工具的;(五)參保人員醉酒、吸毒,或因受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致意外傷害的;(六)參保人員發生精神疾患的;(七)參保人員因墮胎、分娩、食物中毒、醫療事故、接受或自行診療護理導致意外以及非因意外傷害導致流產的;(八)其他不符合學生意外險報銷範圍的醫療費用。
《通知》要求,商業保險公司收到保險金給付申請書及上述有關證明和資料後,對確定屬於保險責任的,應在7日內履行給付保險金責任。對不屬於保險責任的,應在7日內發出拒絕給付保險金通知書,履行告知義務。
學生、兒童因意外傷害發生的醫療費用單據由承保的商業保險公司統一收集。對住院醫療費用超過3000元的學生、兒童,商業保險公司應分別按照學生意外險和城鄉居民基本醫療保險有關規定,一次性支付相應待遇。其中應由城鄉居民基本醫療保險基金支付的部分,由商業保險公司向社會保險經辦機構出據費用分割單(附電子明細和費用票據藍聯),社會保險經辦機構應於30日內撥付給相應的商業保險公司。
學生、兒童發生意外,自意外傷害事故發生之日起二年內不向承保商業保險公司提出理賠要求的,視爲自動放棄本次意外應享受的待遇。
參加學生意外險的學生、兒童,同時參加其他同類商業保險的,在報銷醫療費用時,先由城鄉居民基本醫療保險基金或學生意外險基金予以報銷,再由相應商業保險按照保險合同(協議)相關約定報銷。《通知》自2010年1月1日起施行。(通訊員崔憲偉)