天津北方網訊：今年1月底，市政協十三屆三次會議、市十六屆人大三次會議先後落下帷幕。在今年的兩會上，醫保作爲涉及民生的一大熱點話題，兩會代表委員針對本市的醫療保險制度提出了很多建議提案。本期醫保特刊特開設“兩會談醫保”專題欄目，對兩會代表委員提出的關於天津醫保改革發展的建議提案進行專訪。

　　建議一注重科學管理嚴控門特支出

　　今年兩會上，民革市委會就控制門特病非正常醫療費用支出的問題，向市政協十三屆三次會議遞交提案。提案指出，近年來，隨着門特病種及人數的增加，給醫保基金的管理帶來嚴峻挑戰。據相關部門統計，在2013年，門診特殊病的費用支出就已達到36億元，門特支出的大幅提高，已遠超城鎮居民的收入增長，且有不斷擴大的趨勢，不僅增加了百姓的個人負擔，同時也蠶食了醫保擴面的成果。

　　導致門特費用增長的兩方面因素

　　民革市委會分析認爲，導致門特費用過快增長包括正常和非正常兩方面因素。其正常增長因素是由於醫療消費水平提高和醫療科技發展，而導致醫療支出的剛性增長；其次隨着醫保參保人數增加及老年化的加重，糖尿病、偏癱、腫瘤等門特患者逐年增加,是客觀發展的趨勢。

　　其非正常因素則包括四個方面

　　公立醫院公益性不足。現今公立醫院幾乎均爲差額事業，因財政補償不足，醫院的發展需要自身來完成，“大撒網”式的檢查、“多頭堵”式治療極爲普遍。個別醫生爲一己私利，無視制度規定，虛假登記，串換藥品，甚者轉手倒賣，非法牟利。

　　衛生資源佈局不盡合理，加大醫保成本。醫療機構過度集中於城市，農村地區缺醫少藥現象仍然存在。城市醫院注重向大規模、高精尖方向發展，而社區醫療發展相對滯後，適宜醫保服務的基層醫院相對萎縮。

　　醫保監管手段滯後。近年來鑑於醫保欺詐形勢嚴峻，我市醫保監控系統得以全面升級，但道高一尺，魔高一丈，各種騙保方式五花八門，經辦機構重點都放在患者登記和單據審覈上，醫療機構亂收費等現象有較大“生存”空間。

　　醫療費用結算方式存在弊端。冒名頂替、過度檢查及服務是造成門特費用不合理上漲的主要原因，而這正是由於按項目付費這種後付費支付方式固有的弊端所致，目前經辦機構的控制措施大多都是針對參保患者，很難對醫院進行全面審查，不可避免地存在“跑冒滴漏”現象。

　　七項具體建議舉措

　　嚴控費用增長

　　爲了控制門特費用過快增長，民革市委會建議：

　　一方面要適當調整政策，增加醫保基金的總量積累，以適應醫療消費水平的正常增長，確保基金收支平衡。

　　另一方面要建立健全科學管理制度，嚴格控制非正常的醫療費用支出。

　　主要可以採取七項具體措施

　　-建立由醫保、衛生、公檢法等多部門組成的協調機制，從法律和制度上堵住騙保漏洞；

　　-建立醫生電子檔案，實施醫師誠信管理；

　　-推進參保人指紋採集，細化登記標準，防止冒名頂替；

　　-建立聯網的電子病歷，避免重複檢查；

　　-推進醫保、衛生和藥品流通體制改革，建立切實的補償機制，改變醫療機構逐利行爲；

　　-完善社區醫療服務體系，推進雙向轉診，加強疾病預防；

　　-建立以單病種爲基礎的複合式結算方式，促進醫院加強自身建設，提高服務質量。

　　建議二

　　擴大糖尿病門特

　　送藥服務範圍

　　結合本市目前試行的糖尿病門診特殊病患者用藥服務項目，南開區李俊蘭代表建議擴大送藥服務範圍。

　　李俊蘭代表介紹，爲了解決糖尿病門特病人取藥難的問題，市人力社保局探索推出網上送藥模式，在市內六區和北辰區試點啓動了此項服務。這一項目是由天士力控股集團承辦，負責爲患者提供藥品預訂與配送服務。凡居住在市內六區及北辰區的糖尿病門特患者，只需通過電話或網絡預訂，便可在線享受報銷結算，次日就有專業的藥品配送團隊免費把藥品送到家中，無需任何額外費用。

　　服務項目採用“慢性病按療程購藥”方式。處方藥預訂過程中，需患者填寫有無用藥史、療效及不良反應等信息，執業藥師審覈後方可訂購；嚴格管理處方藥，需在配送時提供近3日內醫院開具的外購處方。同時在處方用量不變、療效好、沒有不良反應的前提下，患者每次可預訂30天用藥量(而醫院每次最多隻能取15天用藥量)。

　　項目試點一年多以來，通過與市勞動服務保障機構、糖尿病門特鑑定中心以及社區醫院的合作，已有6300餘名糖尿病患者簽約參與到送藥服務項目中來。送藥服務，不僅有效地解決因醫院人滿爲患，掛號排隊時間長，看病等候時間長，取藥排隊時間長，醫生問診時間短的“三長一短”現象；同時試點單位採取全自動藥品分包，將騙保倒藥行爲扼殺在“搖籃”中，避免了醫保基金的流失。

　　通過對這一項目的調研，李俊蘭代表發現，送藥服務項目得到了百姓的廣泛認可，在患者徵集過程中，不斷有試點外區縣患者來電諮詢，希望也在當地開通送藥服務。因此她在本次兩會上建議：要進一步加大宣傳力度，讓更多的糖尿病患者瞭解到這項惠民服務；同時擴大服務配送範圍至東麗、津南、西青及濱海新區等地，使更多患者享受到這一惠民政策；此外，她還希望有更多的醫藥企業加入送藥服務的行列，一同爲老百姓取藥難的問題出份力。

　　建議三 建立長效治理機制守住百姓救命錢

　　河西代表團劉智代表多年來一直十分關注本市醫保發展，爲天津醫保的發展提出了很多行之有效的改革建議，今年兩會上，他和其他4位代表聯名提出“建立長效治理機制，治理騙保倒藥”的建議。

　　劉智代表指出，隨着本市醫保覆蓋面不斷擴大，醫保待遇逐步提高，社保卡的廣泛使用，參保人的就醫報銷變得越來越便捷，這也讓個別人有感於開藥的便利和廉價，對醫保基金動起了歪心思，通過超量開藥、重複開藥的方式，來出售牟利。更有甚者竟把多開出的藥品用於泡腳，將大家的救命錢拿來做保健，令人十分氣憤。

　　四項建議根治騙保惡疾

　　近年來，本市醫保部門在監督管理方面下了相當大的力量，在醫保法治化和信息化上取得長足的進步，處理了一大批違規單位和個人，騙保行爲得到了一定程度的遏制。但是依然有部分不法分子想方設法地尋找體系中的漏洞，千方百計地騙取醫保基金，謀取私利。爲此，劉智代表認爲，科學管理基金尤其重要，並提出要儘快建立長效機制予以治理，從四個方面儘快根治這一“惡疾”和“毒瘤”，守住百姓的救命錢。

　　強化醫保監管的作用，騙保現象的多寡及其治理成效應當成爲考覈醫保監管機構政績的核心指標；

　　嚴格管理醫療機構的定點資質，完善准入和退出機制，及時取消違規機構的定點資格，樹立定點機構的職業誠信；

　　完善醫保信息系統，參保人醫保卡中的信息應當成爲檢驗定點機構與參保人誠信的基本依據，通過技術手段，避免騙保行爲的發生；

　　確立相應的司法制約措施，改變司法不介入的軟弱現象。任何通過欺詐手段侵蝕醫保基金的行爲實質上都是詐騙公共資財的違法行爲，沒有相應的司法威懾手段，不足以制止騙保倒藥現象。司法懲治的目的是要告訴醫療機構、醫務人員、參保患者等相關主體，醫保基金是所有參保人的公共基金，侵蝕了基金就侵犯了所有參保人的利益，就必須爲此付出相應的代價。