天津北方網訊：爲了更好地保障參保人員權益、規範醫療服務行爲、控制醫療費用不合理增長，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，2017年8月31日，天津市政府辦公廳印發《關於進一步深化我市基本醫療保險支付方式改革實施方案》(以下簡稱“《方案》”)。9月25日，天津市人力社保局召開醫保支付方式改革新聞發佈會，總經濟師高連歡、醫療保險制度建設處處長高鍾生分別就進一步深化醫保支付方式改革實施方案有關情況、重點任務等內容進行解讀和發佈。
支付方式改革，是醫保領域改革的重要內容。2013年以來，天津市按照“三個結合”的思路，積極推進多元複合式醫保支付方式：結合預算管理全面實施了醫保總額控制，結合住院醫療服務探索了按病種付費，結合門診慢病管理探索了按人頭付費。此次出臺的《方案》，進一步豐富了醫保支付方式改革的內容，明確要在強化醫保基金預算管理的基礎上，針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。其中，對住院醫療服務，主要推行按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務可按牀日付費；對門診醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的複雜病例和門診費用，可按項目付費。
實行按病種付費 個人負擔人均降低30%
2016年底，天津市在全市實施公立醫院改革的三級醫院，啓動了110個住院病種的按病種付費和收費改革工作。首批按病種改革試點涵蓋老年白內障、冠狀動脈搭橋術、鞘膜積液、卵巢囊腫、結節性甲狀腺腫、急性闌尾炎、腰椎間盤突出症等常見的110個病種，包括外科病種46個、心臟科病種22個、骨科病種17個、婦科病種17個、眼科病種8個。
截至2017年8月底，全市累計完成按病種付費結算病例8400餘例，發生醫療費用3.4億元，患者人均負擔比改革前降低30%以上，改革醫院通過控制醫療成本實現例均結餘近2千元，初步達到了患者負擔減輕、醫院降本增效、醫保支出可控的改革效果。
爲進一步加快推進按病種付費改革，《方案》明確了加強醫療服務規範化管理、加快推進按病種付費、開展日間手術按病種付費三項改革措施。全面總結110個住院病種按病種付費的有益經驗，綜合考慮參保人員發病情況，選擇臨牀路徑明確、技術成熟、質量可控且費用穩定的病種，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等有重大社會影響的疾病，實行按病種付費，不斷擴大按病種付費的病種和醫療機構範圍。同時逐步將日間手術病種以及符合開展條件的醫療機構，納入按病種付費範圍。參保人員選擇日間手術方式治療所發生醫療費用，參照住院有關規定報銷，且不設起付標準。
推廣按人頭付費 個人負擔下降近5000元
2013年底以來，天津市在二級醫療基層醫療機構，開展了糖尿病按人頭付費試點工作，通過患者定點就醫、醫院簽約服務、醫保按人頭付費的“契約式”管理服務模式，以及結餘留用、超支不補的激勵約束機制，促進試點醫院加強自我管理，提高糖尿病患者健康管理水平和醫保基金使用效率。目前，試點工作覆蓋33家醫療機構、1家醫療集團和近2萬名糖尿病患者。通過改革，患者慢病健康管理得到有效保障，個人負擔水平比改革前下降近5000元。
《方案》出臺後，天津市全面推廣糖尿病按人頭付費，將承擔基本公共衛生糖尿病健康管理服務任務的二級及以下醫療機構，全部納入實施範圍。同時積極開展其他特殊慢性病按人頭付費，探索普通門診按人頭付費，並完善人頭費用管理。
探索其他支付方式 長期住院或按牀日付費
《方案》還對深化醫保支付方式改革提出了新的更高要求，要求綜合考慮疾病的多樣性、複雜性，以及醫療機構的服務特色，積極探索其他形式的支付方式改革。對於精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，探索採取按牀日付費的方式。此外天津市還將探索按疾病診斷相關分組付費；探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，優化支付方式管理；探索符合中醫藥服務、中西醫門診治療特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。
此外，《方案》還對加強醫保基金預算管理、加強醫保對醫療行爲監管、完善考覈評價體系、完善付費協商機制、健全激勵約束機制、完善醫保支付政策、協同推進醫藥衛生體制相關改革等任務進行了明確。
“對於老百姓來講，看病時能夠通過醫保報銷多少醫藥費，始終是大家最爲關心的問題。”天津市人力社保局總經濟師高連歡說，“近年來，我們推行了醫保領域的一系列改革，創造了多個全國率先：率先實現了醫保制度的城鄉統籌、全市統一管理；率先建立了醫保實時監控系統，實現了對就醫診療行爲的精準監管；率先實現了與國家醫保異地就醫結算平臺的對接，爲全國各地提供了示範和模板。醫保支付方式改革，是全面推進醫保改革的核心內容，是深化醫藥衛生體制改革的關鍵環節。這次我們又率先出臺深化醫保支付方式改革的實施方案，核心是通過醫保支付方式改革，促進醫療資源優化配置，提高醫保基金使用效能，發揮好調節醫療服務行爲、維護參保人員權益的槓桿作用。”
據悉，自天津市在全國率先建立城鄉統籌的基本醫保制度以來，形成了基本醫保、大病保險、醫療救助和優撫補助緊密銜接的多層次醫療保障制度體系，覆蓋範圍持續擴大。從城鎮到鄉村、從職工到居民、從新生兒到老年人、從本市人到外來務工人員、港澳臺人員和外國人，全部納入保障範圍。截至2017年8月，參保人數達到1079萬人，參保率穩定在95%以上。所有參保人員都可享受住院、門診特定疾病和門急診報銷待遇，職工、居民住院報銷比例分別達到87%和75%。居民醫保人均繳費補助標準，由最初的240元提高到800元。社會保障卡人手一張，看病就醫全部刷卡即時結算。同時，困難羣衆就醫得到有效保障。天津市在全國率先實施失業人員參加職工醫保辦法，用失業保險基金爲失業人員繳費，將他們全部納入職工醫保範圍，每年惠及10萬人；居民醫保制度實施後，每年幫扶城鄉44.6萬名低保、特困、重殘、優撫等困難人員參加居民醫保，個人不繳費，由政府全額補助。
經過多年的發展，天津市醫療保險制度基本成熟定型，並步入了精細化管理的新階段。醫保支付方式改革的不斷深化，將爲廣大羣衆提供更加精細化、現代化、人本化的服務，讓每一名參保人員享受到更加便捷、貼心的醫療保障。(“津雲”—前沿新聞記者段瑋)
