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門診就醫
如何在門（急）診就醫？
由於本市剛剛實施醫療保險制度，《城鎮職工基本醫療保險證》尚未全部核發到職工手中，參保人員現在看病除必須到定點醫院就醫外，其他與過去的門（急）診就醫基本沒有什麼區別。待《城鎮職工基本醫療保險證》核發到職工手中以後，每次看病需持證到定點醫院看病。參保人員在門（急）診發生醫療費用的，先由基本醫療保險個人賬戶支付，參保人員也可以持醫生處方到定點藥店購藥。個人賬戶不足支付的，由個人自付。
門(急)診看病怎麼報銷？
在一個年度內，參保人員在門（急）診發生醫療費用超過８００元以後，將有關單據交用人單位，由用人單位在每季度的最後一個月內到所在區縣社會保險分中心按規定統一報銷。經社會保險機構審查符合基本醫療保險規定的部分，報銷比例爲：職工５０％；退休人員不滿７０週歲的爲６０％；年滿７０週歲以上的爲７０％。門（急）診醫療費超過５０００元以上部分的，社會保險經辦機構不予報銷。
舉例說明１：職工王某，一年內患感冒、中暑、高血壓、輕度燙傷等疾病，在定點醫院門（急）診就醫，共花醫療費用２０００元，其中定點醫院１７００元，定點藥店３００元。經審查，其醫療費用完全符合基本醫療保險相關規定。按本市基本醫療保險制度規定，門（急）診醫療費８００元以內的由個人賬戶支付，個人賬戶不足８００元的由自己支付。門（急）診醫療費用超過８００元以上的部分【（２０００元－８００元）＝１２００元】，統籌基金爲王某負擔５０％即６００元，王某需要自己支付６００元。
舉例說明２：如王某是不滿７０週歲的退休人員，統籌基金爲其負擔爲【（２０００元－８００元）×６０％】＝７２０元，自己則需負擔４８０元。
舉例說明３：如王某是滿７０週歲以上的退休人員，統籌基金爲其負擔【（２０００元－８００元）×７０％】＝８４０元，自己則需負擔３６０元。
“門診特殊病”如何就醫？
基本醫療保險規定的是，患者就醫“門診特殊病”時需提前登記。那麼，哪些是“門診特殊病”呢？按有關規定，腎透析、癌症的放射治療、糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病爲７種“門診特殊病”，這７種病需要提前登記就醫。登記程序是：患者將定點醫院出具的證明材料和有關病歷記錄資料等，交本人單位彙總後，再由本人所在單位統一於每個醫療年度的第一個月的上旬，到所屬的社保分中心辦理登記手續。登記手續每年都要重新辦理一次。新患病者，於確診的當月辦理登記手續，經社保分中心審覈批准後即可看病就醫，但必須到給該患者出具證明材料的定點醫院就醫。參保人員就醫後，與醫院結清醫療費，醫療費可以從個人賬戶中支付或由個人墊付，由用人單位彙集後，到所屬社保分中心統一報銷。
腎透析、腎移植後排異治療、癌症放射治療、化學治療、鎮痛治療屬於Ⅰ類門診特殊病，在門診就醫的醫療費用，每月報銷一次。統籌基金起付標準與二級醫院第一次住院的起付標準相同，即２００１年至２００２年度爲１１００元。糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病屬於Ⅱ類門診特殊病，在門診就醫的醫療費用，每季度的最後一個月報銷一次，起付標準爲Ⅰ類門診特殊病起付標準的２倍，即２２００元。
住院就醫
如何住院就醫？
參保人員住院就醫看病必須先到社會保險經辦機構辦理登記手續。參保人員如需要住院治療的，定點醫院要先給患者開具《住院證》。參保人員應攜帶本人的《居民身份證》、《醫療保險證》和《住院證》到本人單位所屬的社會保險分中心辦理住院登記手續。急診住院可在住院３日內由其親屬補辦住院登記手續。經審覈符合條件的，社會保險分中心開具《天津市基本醫療保險同意住院書》。參保人員辦理登記手續後，憑“四證”即可住院治療。同時，按規定預交部分費用，用於結算自付部分的醫療費。
住院看病費用
怎麼報銷?能報多少?
參保人員住院就醫，其“社保”範圍內的醫療費用能報銷多少?
本市確定的統籌基金起付標準爲：在一個醫療保險年度內，參保人員第一次住院的統籌基金起付標準爲上年度社會平均工資的１０％；第二次及以上住院的爲３％。在上述原則基礎上，依據醫療機構的不同級別，確定了不同的起付標準。即２００１年參保人員第一次住院的，統籌基金起付標準爲：一級醫院９００元；二級醫院１１００元；三級醫院１３００元。第二次及以上住院的，統籌基金起付標準爲：一級醫院３００元；二級醫院３５０元；三級醫院４００元。
最高支付限額是指按規定統籌基金所能支付的醫療費用的上限。本市確定的統籌基金最高支付限額爲上年度社會平均工資的４倍，２００１年爲４４０００元。起付標準以上、最高支付限額以下部分，統籌基金支付比例爲：職工８５％；退休人員９０％；建國前參加革命工作的老工人９５％。下面舉例說明。
例１：職工小張於２００１年１１月１日至１２月３０日在某三級醫院住院兩個月。在一個結算期內，小張屬於一次住院，符合規定的費用總計爲３８０００元，未超出統籌基金最高支付額，則統籌基金可爲他支付（３８０００元－１３００元）×８５％＝３１１９５元；個人自付爲（３８０００元－３１１９５元）＝６８０５元。例２：老張已退休，如果他花同樣的醫療費，住同樣級別的醫院，則個人需要支付的費用是３８０００元－〖（３８０００元－１３００元）×９０％〗＝４９７０元。例３：老張是建國前參加革命工作的老工人，則老張個人需要支付的費用是３８０００－（３８０００元－１３００元）×９５％＝３１３５元。
參保人員出院時結清應由自己自付的部分醫療費用，其餘部分由醫院與社會保險經辦機構結算。預交個人應自付部分的住院費用多退少補。(柳悅 馮兆君 馬玉傑)
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