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近日，記者從廣州醫學院第二附屬醫院、廣州市第二人民醫院等醫院瞭解到，隨着新《醫療事故處理條例》的實施，各醫院目前對護理病歷的填寫越來越詳細，而且也將護理病歷納入到醫院病歷的存檔管理範圍。對此，醫院有關人士稱，該項措施的實施不僅有利於提高醫院的醫療服務質量，也將更有效地防止醫療事故的發生。
護理病歷越來越詳細
日前，記者在廣州醫學院第二附屬醫院護理部看到，護士們有的正忙着將對病人的醫囑輸入電腦，有的則忙着做輸液前的準備。剛給危重患者輸完液的李護士，汗都還沒來得及擦便坐在桌前，聚精會神地書寫“護理病歷”記錄。儘管這名患有胃出血且有腦血栓的高齡危重患者已主動放棄治療，李護士仍然詳細地做好護理記錄。記者發現，“護理病歷”內不僅清楚地記錄着該患者每天的用藥、護理等情況，甚至連排尿量也記錄在案。同時，該記錄還包括患者的生命體徵、靜脈輸液、早餐食物含水量等。最頻繁時，李護士爲該患者每小時記錄一次，間隔時間最長也只不過4小時。
據該院護理部負責人介紹，以前護士只對患者作記錄體溫等簡單的記錄，而現在護士則新增了“入院評估表、手術護理記錄、醫囑單、護理記錄”等等，並規定每名患者每天必須都有2次記錄；危重患者白天至少2小時一次，夜間至少4小時一次，病情有特殊變化時還應及時補充記錄。而“護理病歷”中的心理狀況及家屬對疾病認識的記錄也是新增加的，而且填寫要求也非常嚴格。
新增內容將成法律證據
據廣醫二院有關負責人介紹，新的《醫療事故處理條例》實施後，任何治療方面的疏忽都可能引起患者的投訴，醫院將護理情況納入病案管理，可以證明醫院在給病人治療過程中用藥和程序都是合理的，如果與患者發生醫療糾紛可將其作爲證明。而更爲重要的是，該“護理病歷”能體現醫院的服務質量，尋找更加良好的服務效果。由於新增加的內容都將作爲法律依據，因而無疑對護士的護理工作提出了更高的要求。爲使護理記錄符合要求，該院科室每天都組織2名骨幹檢查護理記錄。
據瞭解，該院從9月1日開始書寫護理記錄以來，護士的工作量明顯增加。據瞭解，僅神經內科的6名護士每天就需要爲40名住院患者書寫護理記錄，因而加班補寫護理記錄已成爲護士們的家常便飯。
專家定期抽查病歷
據悉，新的《醫療事故處理條例》出臺的同時，也對醫生書寫病歷也做了相應的規定，對此習慣寫天書的醫生也碰到了書寫的難題。爲此，廣州醫學院附屬一院、二院、廣州市第二人民醫院還專門舉辦病歷書寫培訓班，併成立了專家督導組，定期對醫生的書寫病歷進行抽查，對於書寫潦草的醫生或護士全院進行通報批評，如不及時填寫病歷送往病案存檔的，實行罰款500元。同時，上述醫院結合本院的實際情況，制定《護理文書書寫標準》。
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