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(中華人民共和國衛生部藥政管理局)
前言
一。阿片類藥物的成癮規律與戒除措施
二。阿片類藥物成癮自戒治療總則
三。美沙酮戒毒治療總則
四。阿片遞減法對阿片類藥物成癮戒毒治療的指導原則
五。可樂寧戒毒治療指導原則
前言
阿片類成癮是當前全世界麻醉品濫用的主要問題之一。阿片類藥物成癮性強，戒斷症狀嚴重，戒毒後複發率高；在許多國家中廣泛流行，形成災害，影響着勞動生產和社會安全，構成嚴峻的社會病態。阿片類藥物濫用嚴重地影響身心健康，現時又與艾滋病緊密聯繫着，因而成爲當今社會中棘手的公共衛生問題，阻礙着社會發展與人類進步。
八十年代後期，由於境外毒品滲入，我國部分地區重新出現濫用阿片或海洛因問題。對此，國家已採取了一系列有力措施，但形勢仍很嚴峻。
現時，全球反毒戰略對麻醉品流行採取減少供應與減少需求同時並重的方針。其中，防止濫用成癮以及對成癮者及時戒除、康復，以減少成癮人羣的擴散至爲重要。
治療阿片類成癮總的原則是採用綜合治療措施，其中包括中止濫用毒品並治療其戒斷症狀的戒毒治療階段，以期初步擺脫成癮者對毒品的依賴。然後再實施一系列的社會康復措施，對依賴行爲進行矯正，防止復吸。
爲了便於執行戒毒治療對成癮人羣進行救治，衛生部藥政局委託中國藥物依賴治療中心、昆明藥物依賴性治療研究中心和華西醫科大學臨牀藥理研究所精神病研究室，對三種國際國內公認、行之有效的戒毒方案進行了臨牀驗證，並在此基礎上編寫成實施方案，經衛生部麻醉品專家委員會審議並通過。
一、阿片類藥物的成癮規律與戒除措施
(一)阿片類成癮
1.阿片類藥物的濫用與成癮：阿片類藥物包括阿片、嗎啡(阿片中的生物鹼)、海洛因(嗎啡的衍生物)以及具有嗎啡樣作用的化合物如度冷丁、美沙酮等。上述藥物濫用後均易產生依賴性，即形成一種強制性地追求重複用藥的趨向，不能解脫。
2.成癮表現與戒斷症狀：(1)成癮時的特徵：①生理依賴：成癮後，一旦中斷用藥(或
突然減少用量)8—12小時即出現戒斷症狀。若不繼續用藥，戒斷症狀於36—72小時達到高峯。戒斷症狀的出現表明成癮者已產生身體依賴性。②心理依賴：成癮者對毒品產生異常強烈的渴求感，需連續不間斷地濫用毒品來重複體驗心理快感並避免斷藥時的身心折磨。②耐受性：成癮者對阿片類藥物容易產生耐受性，需不斷提高劑量來維持原先的藥效。超過自身耐受性的濫用毒品，可以引起急性中毒死亡。此外，瞬受性易在間斷用藥一個時期後發生變化，如再用原量時也可導致過量中毒。(2)戒斷綜合症：中斷濫用阿片類藥物後可出現一系列戒斷症狀，稱爲戒斷綜合症，如：流鼻涕、流淚、打哈欠、瞳孔散大、體毛豎起、出汗、腹瀉、全身痠痛、自發射精、血壓上升、脈博加快、發熱.、失眠及焦慮煩燥等。戒斷綜合症在出現的第三天後逐漸減輕，一週後主要症狀徐緩消除。失眠、焦慮、煩燥和不適感有時會遷延一段時期。
戒斷綜合症的出現，是認定阿片類成癮的重要臨牀標誌。
(二)阿片類成癮的治療
1.完整治療的含義：指通過各種戒毒治療措施，包括藥物和非藥物的戒毒方法，使成癮者解脫濫用藥物的生理狀況，然後再經康“復措施來矯正其依賴行爲，最終使之與社會重新結合。因此，治療過程包括戒毒治療、康復措施和後續隨訪監督的防復吸工作。
2.戒毒治療的意義和方法：(1)意義：戒毒治療是全面治療的第一個階段，目的是使成癮者解脫中斷吸毒所產生的戒斷症狀，從而能擺脫使用毒品，爲矯正依賴行爲進行康復打下基礎。(2)方法：戒毒治療可以選擇使用各種戒毒藥物進行；戒斷症狀輕者也可不使用戒毒藥，但需進行相應的對證處理。
二、阿片類藥物成癮自戒治療總則
(一)戒毒藥物的有效性與安全性
1.效能明確：能逐日減輕並消除戒斷症狀與體徵。
2.起效快：具備明確控制戒斷症狀的時效作用關係。
3.安全：不產生重大不良反應與合併症。
4.凡不符合上述三項要求者，不能認定爲有效戒毒藥物。
(二)治療前的準備工作
1.各地區應對當地流行的毒品如海洛因、阿片、黃皮等進行定時的樣品含量檢測，確定毒品的含量和摻雜物的定性定量，據此來考慮戒毒治療方案以及確定戒毒藥物的劑量，減少盲目性。
2.案例的認定：應參照有無明確的吸毒史，綜合考慮戒斷綜合症以及尿液中毒品檢查結果。
3.臨牀診斷標準：以有無戒斷綜合症爲阿片類成癮臨牀診斷指標。(1)最近數週或更長的時期使用中等或較大劑量的阿片類毒品後突然停藥或減少用量，產生至少下列症狀的三種：1渴求使用任何一種阿片類藥物；2噁心或嘔吐；3肌肉疼痛；4流鼻涕或淌眼淚；5瞳孔散大、立毛或出汗；6腹瀉；7打哈欠；8發熱；9失眠。(2)應排除其它生理或心理疾病。
4.體格檢查與治療方案的確定：(1)體檢：檢查個體的生理狀況，如體重和營養；以及基本生理狀態，如體溫、脈博、呼吸、血壓等；由此來考慮戒毒方案。應注意年齡與性別的特徵，以及有否嚴重軀體合併症。(2)確定個體戒毒用量：注意參照毒品的純度、濫用的時間、近期濫用的劑量、濫用的方式(如吸入、靜脈注射等)、戒毒次數、戒斷症狀及其嚴重程度，分別考慮使用戒毒藥物的種類和用量。
5.重視治療中的護理與觀察：(1)戒毒治療期內，由於生理上處於急劇變動時期，不應再安排勞動作業與體育鍛煉；(2)治療期內應鼓勵進食，減少體力消耗；(3)治療人員應接受訓練，熟悉治療過程中可能發生的情況，包括戒毒藥物的起效過程與不良反應及處理措施；(4)建立巡迴護理制度。
6.加強治療中心(所)的管理：(1)應建立治療機構的管理制度和嚴格的紀律；(2)建立治療機構工作人員廉政管理制度；(3)建立藥品與器械管理制度；(4)建立與健全安全檢查與隔離毒品制度，嚴防帶入毒品；(5)建立適合治療與康復的作息制度；(6)戒毒治療結束後應定期送檢尿液進行毒品測定，藉以協助判定戒毒成效。
三、美沙酮戒毒治療指導原則
(一)名稱與介紹
美沙酮是合成麻醉性鎮痛藥，具有嗎啡樣藥理作用；美沙酮是一種典型的u—受體激動劑，能控制阿片類的戒斷症狀。
(二)作用特點
美沙酮口服後吸收完全，吸收後與血漿蛋白高度結合(85%)，主要分佈在肺、肝、腎和脾臟。美沙酮的生物利用度高(90%)，胃腸道給藥於3小時達血濃峯值，血峯濃度能維持2—6小時。美沙酮的半衰期爲15小時，口服後能有效地抑制戒斷症狀24—32小時。美沙酮的治療血濃度爲o.48一o.86mg/L，中毒血藥濃度爲2mg/L，致死血濃度爲＞4mg／L。肝臟是美沙酮代謝的主要場所，從尿中和大便中排出未經變化的藥量小於、服入量的10%。
(三)適應症
1.美沙酮替代遞減法適用於各種阿片類藥物的戒毒治療，尤其適用於海洛因依賴，也可用於嗎啡、阿片、度冷丁、二氫埃託啡等的依賴。由於美沙酮本身也能產生依賴性，故凡是不必使用美沙酮替代遞減的，可使用其它方法。凡成癮時間不長、依賴程度不深、用藥劑量較小、間隔時間較長的阿片類藥物依賴，應儘量先選用阿片替代遞減法或可樂寧療法。
2.注意事項：美沙酮替代遞減法要在嚴格管理、隔離毒品的戒毒病房中進行。
(四)不良反應和藥物間的相互作用
1.美沙酮的副反應亦與嗎啡類似，常見的有輕微便祕、出汗和鎮靜。
2.美沙酮爲阿片受體激動劑，與所有麻醉性鎮痛藥有協同作用，與納洛酮、納屈酮等阿片受體拮抗劑呈拮抗作用。
(五)美沙酮替代遞減法使用原則
美沙酮替代遞減法的使用原則是：單一用藥，逐日遞減，先快後慢，只減不加，停藥時應堅決。給藥方法爲每日一次，監督成癮者當面服下。美沙酮替代遞減的前一個階段比較容易完成，可以逐日減量20%或更多，並無不適。但在後一階段，當劑量減至10mg左右時，戒毒者可出現失眠、焦慮、不安、骨關節疼痛、胃腸不適、全身難受等，這時就要暫緩減藥，在某一劑量上維持l一2天后再慢減。
停藥時應堅決。停藥後戒斷症狀會有反覆，2—3日達高峯，7日後基本消失。此時要多作鼓勵和解釋工作，切不可恢復用藥，更不可馬上出院。此時若回到原有環境之中就很易復吸。
(六)用法與用量
1.美沙酮替代初始劑量的確定：一般而言，海洛因每日用量在1g以上者，美沙酮替代劑量應爲30一50mg，最多不超過60mg。依賴病程長、用靜脈注射者，可酌情加大劑量。用香菸吸或用“追龍”法、日用量o.5g左右者，10—20mg美沙酮便能替代。如果在服用首次劑量後，又出現了戒斷綜合症，可視症狀輕重情況再給美沙酮5一10mg。如首次劑量過大，服藥後病人可出現過度鎮靜、出汗、欣快感。如發現美沙酮劑量過大，要確認吸毒者海洛因真實用量，於第二天大幅度減藥。譬如，一次減lo一20mg。
2.藥物遞減程序：遞減程序個別化，大多數可以在l 5—20日內停藥。遞減程序安排：(1)每日遞減藥量的20%左右，減至10mg左右時改爲每l一3日減lmg。舉例：初始劑量40mg，以後的遞減程序是30mg，25mg，20mgl6mg，13mglomg9mg，8mg，7mg，6mg，5mg，4mg，3mg，2mg，lmg，O。(2)如情況穩定則按5mg遞減，至10mg左右時，改爲每1—3日減lmg。舉例：初始劑量爲50mg，以後的遞減程序是：40mg，35mg，30mg，25mg，20mg，15rng，12mg，10mg，9mg，8mg，7mg，6mg，5mg，4mg，3mg，2mg，1mg，o。(3)如初始劑量小，可每日減lmg。舉例：初始劑量爲15mg，以後的遞減程序是13mg，11mg，10mg，92ng，8mg，7mg，6mg，5mg，4mg，3mg，2mg，1mg，O。
四。阿片遞減法對阿片類藥物成癮戒毒治療的指導原則
阿片遞減法是使用較久的一種戒毒方法，它能解除戒斷症狀，臨牀使用安全有效，副作用少，適用於阿片或較輕海洛因成癮者。
(一)性狀與用途
阿片系中樞神經抑制藥，具有鎮痛、鎮靜、鎮咳、催吐等功效，有欣快作用，易成癮。以阿片粉製成片劑，做爲替代遞減療法進行戒毒治療。
(二)藥理作用
1.藥物代謝：阿片口服由胃腸吸收，進入血液後分布全身，主要集中在腎、肺、肝和脾臟以及骨格肌內儲存。腦內濃度較低，但足以產生顯著的藥理效應。阿片類藥物主要在肝臟內代謝，與葡萄糖醛酸結合，經腎臟從尿中排出體外。故其代謝產物有助於檢驗是否吸毒和戒毒治療效果。
2.中樞神經系統作用：主要爲鎮痛、鎮咳和鎮靜作用。
(三)不良反應與急性中毒
1.不良反應：在使用較大劑量時可觀察到相應的不良反應。一般常見的如口乾、乏力、眩暈、嗜睡、出汗、精神不振；稍嚴重的可有噁心、心悸、便祕。
2.急性中毒：多數由於使用過量所致，主要表現爲呼吸抑制、針尖樣瞳孔、出現面色蒼白、呼吸緩慢、心率變緩、血壓有時降低乃至休克。治療可應用納洛酮肌肉注射o.4mg，可迅速逆轉阿片中毒，必要時可重複注射。
(四)藥物相互作用
單胺氧化酶抑制劑、巴比妥、酒精、三環類抗抑鬱劑、吩噻嗪類藥物均能增加阿片類藥物的中樞抑制作用。故在使用阿片遞減療法時，應慎重使用上述藥品。
(五)用法與劑量
阿片遞減法的劑量頗爲重要，量偏大不易遞減撤藥，量過小達不到減輕戒斷症狀的目的。爲了合理用藥，應遵循因人而異、劑量個體化的原則。用藥時應瞭解下列情況，以指導用藥和調整劑量：
1.參照病史，摸清依賴者平均每日吸毒量和末次用量，吸毒或戒斷症狀出現的時間和輕重。先按其平均每日吸毒量給與適當的戒毒藥量，以後可根據戒斷症狀的輕重再行調整。
2.要了解依賴者的吸毒年限、戒毒次數。一般病程越長、戒毒次數在二次以上、吸毒量大、戒斷症狀嚴重者，用藥劑量宜偏大。
應用方法是遞減，片劑規格有四種，可命名爲I、R、m、h。，每種劑量依次爲：I：100mg；R：50mg；皿：25mg；IV：同一量的澱粉。四種片劑外觀顏色及大小一樣。使用時可用單盲法，讓依賴者不知每片劑量，根據用量原則及掌握的情況給予不同劑量。重者給I，每天2—3次(200一300mg)；不太嚴重者給R，每天2—3次(100—150mg)；堅持維持最初3—4天的劑量十分重要。隨着觀察情況再調整劑量。通常治療模式爲：
第1—4天：I，I，I，I；
第5—8天i E，x，R，E；
第9—12天：m，m，m，m；
第13一l 6天：w，IV，W，E／。
五、可樂寧戒毒治療指導原則·
可樂寧，又名可樂定或氯壓定。
(一)藥理作用
1.作用機理：(1)戒除阿片類成癮，可能在腦內抑制oz受體活性；(2)降壓，本藥可興奮中樞腎上腺能受體，激活抑制性腎上腺能神經元，降低交感神經活性，使周圍血管阻力減低，心率減慢。
2.藥代動力學：口服吸收70%一80%，吸收後很快分佈到各器官；各組織藥濃度比血漿的濃度高，能通過血腦屏障蓄積於腦組織。蛋白結合率爲20%。口服後30一60分鐘發生作用，2—4小時達高峯，持續作用8小時，有些患者可達24—36小時。血藥濃度3—5小時達峯值，半衰期爲6—23小時。在肝內代謝，65%以原藥及代謝物經腎臟排出，20%經腸肝循環由膽排出。
(二)適應症
動物實驗及臨牀觀察證明可樂寧可以成功地減輕阿片成癮後的戒斷症狀。臨牀中用於阿片類藥物成癮的患者，觀察到可樂寧可以明顯地減輕撤藥後的症狀和體徵，可用於阿片類藥物成癮的快速戒毒治療。
可樂寧的優點是作用迅速，屬非阿片類藥物，不產生欣快作用，自身不成癮，住院戒毒治療成功率高。可樂寧每日劑量以14一17ug／kg／日爲宜，既能控制大部分戒斷症狀，對血壓影響也不顯著。可樂寧對血壓影響見於治療初期，第四日(減藥)後血壓恢復正常。
(三)不良反應
1.常見的有口乾、倦怠、眩暈、便祕和體位性低血壓。
2.逾量徵象，包括體位性低血壓、眩暈或暈厥、心跳緩慢。
3.長期使用本品治療後突然停藥，可出現反跳性血壓增高、頭痛、噁心、唾液增多、手指顫動等症狀。故戒毒治療時限應不超過兩週。
(四)注意事項
1.老年人對降壓作用較敏感，應用時須注意。
2.下列情況應慎用：腦血管病後遺症、冠狀動脈供血不足、近期心肌梗塞、慢性腎功能障礙、竇房結功能低下等。
(五)藥物相互作用
1.與乙醇或中樞神經抑制藥同用可使中樞抑制作用加強；
2.與其它降壓藥或利尿藥同用可使降壓作用加強；
3.與三環類抗抑鬱劑同時使用會使可樂寧的降壓作用減弱。
(六)用法與用量
海洛因成癮快速戒毒方案。
1.劑量：應根據病人年齡、體重、健康狀況、吸毒歷史、戒斷症狀嚴重程度以及用藥後的副作用輕重而調整。最高劑量以14一17ug／kg／日爲宜。例如：體重60kg的病人每日最高劑量應爲o.85—1.00mg，分三次口服；十日爲一療程。第一日劑量不宜太大，約爲最高劑量的三分之二；第二日加到最高劑量；從第五日開始逐日遞減20%；第十一日停止給藥。表l、2治療劑量供參考，可根據病人的情況進行調整。
2.觀察與護理：(1)對基礎血壓偏低及對藥物敏感的病人應注意觀察，治療初期應每日測血壓。(2)治療前四日應多臥牀，避免劇烈活動，不應突然改變體位，站立時宜緩慢。如出現頭暈、眼花、心慌、臉色蒼白、暈倒表1海洛因依賴可樂寧戒毒治療服藥劑量(以體重50k8爲例)
注：可樂寧用於阿片依賴戒毒治療時劑量可酌減。等體位性低血壓症狀時，應使病人平臥、置頭高足低位。(3)如連續發生體位性低血壓或血壓持續低於12.0／6.7kPa(90／50mmHg)，應適當減藥，可減當日劑量的四分之一。(4)保證營養和攝入量，鼓勵病人進食。(5)入睡困難者可輔以鎮靜催眠劑。
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