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北方網消息(記者劉雁軍 通訊員馮兆君)：經天津市人民政府同意，日前，市勞動和社會保障局、市衛生局、市食品藥品監督管理局、市物價局四家聯合下發《關於建立醫療保險誠信體系的實施意見》，要求各醫保定點醫療機構和定點零售藥店積極開展創建醫保誠信單位活動。本市將在全國率先建立起遏止醫保騙保行爲的新型防範機制，爲我國破解醫保管理“難題”做出有益探索。
據瞭解，本市醫療保險誠信體系的主要內容包括：建立定點醫療機構和定點零售藥店誠信制度。建立醫保誠信醫院、誠信藥店、誠信醫保醫生指標評價體系，量化醫保醫療全過程。社會保險經辦部門對醫保定點醫院、定點藥店全部實現網絡適時監控；在醫保定點醫院管理的基礎上，實行醫保醫生專門管理制度；對不誠信醫生和違規參保患者進行重點跟蹤，對其實行黑名單制度；並首次將違規參保患者同違規醫生一同納入醫保違規處罰範圍。
定點醫療機構和定點零售藥店誠信制度
本市《關於建立醫療保險誠信體系的實施意見》對定點醫療機構和定點零售藥店誠信評價，主要以貫徹落實醫療保險服務管理政策爲主線，重點考覈合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費、藥品質量和提供優質服務等方面情況。考覈標準以醫療保險定點醫療機構服務協議條款及具體管理指標爲基本依據，充分借鑑和參考衛生、藥監、價格管理等部門確定的管理規範及相關考覈指標和標準。通過對定點醫療機構和定點零售藥店遵守基本醫療保險政策法規、履行醫療服務協議和爲參保患者提供服務的情況實施監督考覈，在此基礎上依據相關標準和考覈結果，確定定點醫療機構和定點零售藥店的信用等級，並實行分級管理。引導定點醫療機構和定點零售藥店主動配合醫療保險管理部門，落實各項政策法規，實現自我監督、自我管理、自我完善。
定點醫療機構誠信評價的主要內容包括：
---醫療保險管理。主要是評價定點醫療機構落實醫療保險政策，實施醫療保險管理工作保障措施的制定和執行情況以及是否嚴格履行定點醫療機構服務協議。
---醫療費用結算與管理。主要是評價定點醫療機構執行價格政策和醫保費用結算管理情況以及有無向參保患者轉嫁拒付費用現象等。
---信息化建設與管理。主要是評價定點醫療機構的信息網絡建設情況，是否建立起比較完善的醫院信息化管理系統，實現醫保門診、住院聯網，做到與醫療保險經辦管理系統的實時交互，信息共享。
---醫療保險用藥管理。主要是評價定點醫療機構用藥的合理性，是否嚴格執行醫療保險《藥品目錄》，保證《藥品目錄》內藥品的及時供應，是否認真遵守《抗菌藥物臨牀應用指導原則》。
---醫療保險服務管理。主要是評價定點醫療機構落實醫療保險管理的服務手段和措施及爲參保患者服務的具體情況，是否在醒目位置公佈醫保就醫流程，首診醫護人員是否認真核對參保患者身份；是否推諉、拒診參保患者；有無冒名就醫，搭車開藥、無醫囑用藥現象；是否存在分解住院、分解收費、重複收費現象。
---醫療質量管理。主要是評價定點醫療機構醫療質量保證措施是否系統有效，門診病歷診斷和用藥記錄是否完整，是否存在僞造、塗改、不如實記錄或未按規定保存病歷資料現象；是否嚴格掌握出入院及監護病房收治標準；是否做到合理檢查、合理治療、合理用藥；臨牀治癒率、大型設備檢查陽性率等是否達到醫院級別所要求的指標。
---社會評價。主要是評價醫患關係是否和諧，參保患者對定點醫療機構的診療、服務、守信等方面的滿意程度。
定點零售藥店誠信評價的主要內容包括：
---醫療保險基礎管理工作。主要是評價貫徹執行醫療保險政策和履行醫療保險服務協議的保障措施及落實情況，醫療保險管理宣傳培訓制度建設及管理和技術人員配備情況。是否存在“以物串藥”“以物充藥”“以藥兌現”等行爲。
---醫療保險藥品管理工作。主要是評價執行國家和本市規定的藥品價格政策，是否建立完善的藥品質量保證制度，確保供藥安全、有效，基本醫療保險目錄內的藥品備藥，能滿足參保人員購藥需求，保證24小時服務。
---信息系統建設和管理。主要是評價藥品銷售管理網絡系統，參保人員購藥信息及時與社會保險經辦機構網絡實時交互。做到基本醫療保險目錄藥品、非基本醫療保險目錄藥品和其它商品實現網上分類管理、分類統計、分類覈算。社會評價主要看參保人員對定點藥店服務滿意程度。
誠信管理主要包括：將定點醫療機構和定點零售藥店誠信評價的主要內容，分解成若干評價指標、評價標準和分值，每年對上年情況進行一次綜合評定，根據綜合評定結果確定定點醫療機構和定點零售藥店的信用等級，並實行誠信等級管理。誠信等級高的在申報醫療費用結算、開展的新業務、新技術以及開發的院內製劑、考覈預留金等方面給予政策傾斜。誠信等級低的定點醫療機構和定點零售藥店列爲醫療保險管理部門重點監督檢查對象，不誠信定點醫療機構和定點零售藥店不再續簽醫療保險服務協議，違規性質嚴重的取消定點資格。同時，建立規範的誠信等級升降機制，實行動態監管，並向社會公佈。
在本市《關於建立醫療保險誠信體系的實施意見》中重要一項監管制度是：實行違規一票否決制度。定點醫療機構和定點零售藥店有下列行爲之一的：1、虛開、買賣、轉讓門診和住院票據及零售票據，不按規定時限擅自銷燬票據；2、未住院而虛報住院騙取醫療保險基金；3、掛牀和摞牀住院；4、將非醫療保險支付的病種和診療項目篡改爲醫療保險支付項目；5、將《藥品目錄》外的藥品篡改爲《藥品目錄》內的藥品；6、將生活用品、家用電器、醫療器械、保健康復器材等篡改爲《藥品目錄》內的藥品；7、以爲患者治療爲名開具藥品處方或購藥憑證，串通患者不取藥而兌換現金或有價證券的；8、重複收費、分解收費或虛假申報醫療費用；9、使用、銷售假、劣藥品，或者擅自生產、使用未經批准的製劑；10、發佈虛假醫療、藥品廣告誤導患者，欺騙羣衆的一律視爲不誠信，實行一票否決。
本市《關於建立醫療保險誠信體系的實施意見》還爲誠信醫保醫院、醫生建立了表彰獎勵制度。定點醫療機構爲加強和規範醫療保險服務管理、遏制違規騙保行爲、控制不合理醫療費用支出提出合理化建議，圍繞合理用藥、合理檢查、合理治療、單病種付費等方面開展專題研究，結合本醫院學科特色研究制訂診療規範。經組織專家論證被採納的勞動保障部門給予表彰和一定的物質獎勵，對研究課題提供資金支持。
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