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就醫療保險的發展方向而言，未來患者更多的是和保險機構發生費用關係而不是在醫院，醫院只是向患者提供醫療服務，醫院和患者面對共同的第三方——保險機構
ICU“天價陷阱”
11月22日上午8點，衛生部調查組向哈爾濱醫科大學第二附屬醫院(下稱“哈醫大二院”)通報了一些檢查的初步情況，主要問題有：1.信息尤其是病歷有塗改跡象，專家組明確意見，病歷有僞造，尤其是2~8頁；2.血庫出血單與醫囑單不符，病歷、收費單、化驗單三者不符；3.過度治療、過度開支，這些問題都是根據院方提供資料反映出來的；4.值班醫生有兩次無證上崗，而且代替別人下醫囑；5.自購藥品去向不明；6.護士值班亂。
問題的核心當然是ICU(重症監護室)。
ICU(Intensive Care Unit)是近年來各醫院紛紛提高醫療技術的一個舉措。不過只有那些重症病人才需要入該病房。專家向記者介紹，這也是醫院日消費額度最高的部門，由於病情嚴重、時間緊迫和使用設備高級等原因，ICU費用的處理如何與醫院費用銜接一直是醫療界討論的話題。
有醫院人士向記者透露，建立一個ICU病房的投入非常巨大。ICU病房設備十分複雜，以每張牀計算，就包括了供氧和吸引裝置、輸液瓶懸吊裝置、微量輸液泵、心電監測器、心肺復甦裝備車等等。有專家估計，平攤計算，ICU病房內一張牀位的造價，最保守估計也要60萬元。
據記者瞭解，黑龍江省擁有達到國際標準ICU病房的醫院僅哈醫大一、二院、第211醫院等少數三四家。一位不願透露姓名的醫院人士說，由於價格昂貴，目前哈市各大醫院的ICU病房使用率都很低。
衛生部調查組特別指出，哈醫大二院的ICU管理混亂，翁姓患者的病歷就有13處不實。
“ICU是特需醫療，價格方面相關部門也有規定。不過很可能的是相關部門缺乏監管，實際上把權力下放給了醫院，而醫院則把權力下放給醫生，結果導致牀費、監護、藥品的價格非常高。”當地一位醫療系統人士向記者分析。
“要住重症ICU，你必須先交押金，每天平均一萬多元現金，而ICU的每天收費明細是不會給你看的，只有在患者最後出院的時候，纔給你一個最後的明細。至於病人是否在ICU治療期間還住過其他普通病房，這個單子上是分不出來的。”一位患者家屬拿着《住院病人費用分類彙總報表》讓記者看。
事實上，國內其他省份如江蘇等省都對省內ICU病房的收費作了統一規定。而截至發稿前，記者也未能聯繫到黑龍江省有關物價部門對此進行的說明。
知情人士透露，11月30日，哈醫大二院已經召集財務科、物價科開會，要求按國家省市有關規定，對ICU所涉及的各項收費進行逐條查對。而11月25日的一次會議中，哈醫大二院某領導也明確指出：“ICU財務問題要認真再次覈查，藥的種類數量要搞清楚。自購藥問題是專家建議，病人家屬同意的。”
“我們現在的所有病歷必須加上頁碼。關於翁的病歷，有錯的部分我們要承認，沒有錯誤的地方要請專家來定性。”這位哈醫大二院領導在會上說，同時還表示，事件中有關病歷的問題，現在調查情況是沒有惡意轉抄。
檢查組領導也對此表示，在翁姓患者一事中，相關科室中血庫的量對不上，取血單對不上，要求查清血庫是否配合造假。醫院的複印病歷和會診制度要改進，檢驗科違規收紅包等問題應該查清。
11月29日，一位哈醫大二院領導在一次會議上說，ICU准入制度問題，應該舉一反三，如果是執行上的問題，那麼問題出在哪裏？還有操作人員業務上問題怎麼解決。要堅決杜絕錯收亂收，要嚴格按規定執行。
“醫院各科要對不健全的制度進行完善整改。計算機、血庫、檢驗科要儘快拿出整改措施。”該領導說。檢討計算機系統之誤
事實上，“信息中心的權限太大，是否涉及造假，院裏要查清。”11月22日，一位檢查組的領導曾這樣對哈醫大二院的人說。
“我們對醫院特別信任，一般是他們問我們要多少錢，就交多少錢。一般是我們交了錢之後不到兩個小時，就會有護士給我們打電話來要錢，如果晚給一時半會，綠色通道(指交上錢之後，可以取藥的窗口)就關上了。”12月3日，一位患者家屬告訴《第一財經日報》，“治療和取藥是兩個系統，如果交不上錢，取不到藥品，那麼治療就會自動地停止。這是非常可怕的事情，這時候如果病人還在手術室裏，那就只能等死了。”
而記者注意到提出天價醫療事件的翁某的家屬也曾經質問，爲什麼有些藥和化驗都是原來的4倍？這個是否和計算機系統有關係，而治療與取藥兩個系統的分割是否會給病人生命帶來巨大的潛在風險呢？
“計算機系統的處理錄入時間是早8點到晚8點，這個與數據流動時間不一致。這就是兩部門脫節造成的。要立即整改。”知情者向記者透露，11月29日下午，該院一位主要領導在一次會議上這樣說。
而據記者調查，就計算機系統問題，哈醫大二院接連召開數次內部會議：
11月23日，哈醫二院召開計算機室整改工作會，查找本事件中計算機室存在的問題。研究醫務科、護理部、血庫、藥學部、檢驗科、物價科、ICU、供應科等相關科室的內部整改工作。
隨後，負責後勤的副院長又主持召開計算機室會議，要求計算機室儘快召開臨牀科室、醫技科室、藥局等不同層次計算機工作研討會，徵求意見並制定出完善的操作制度和監管機制。
之後的幾天，又有相關科室護士長會及計算機室會議，要求針對本次計算機軟件系統出現的問題，進行逐項分析，提出整改計劃，完善現有軟件的使用規範。
11月28日晚，該副院長再次主持召開計算機室會議，共同彙總本次事件中計算機室和計算機軟件中存在的問題。
記者獲得的一份該院之前的宣傳資料表示，該院已建立了基於WINDOWS2000操作系統、 SQL SERVER7.0數據庫的醫院信息系統。“有48個科室投入使用，安裝HIS工作站200餘臺，實現了醫囑、藥品、門診、住院初、統計、病歷、院長查詢、醫技科室管理的計算機化。”
“因爲是各自獨立繳費，所以對不起賬來的現象時有發生。有時候樓上病房的繳費系統說患者賬戶上還剩餘多少錢，但樓下大廳的繳費系統就說不對，就讓病人家屬上樓再改過來。”一位患者家屬告訴記者。
“必須重新嚴格定義臨牀各個科室計算機的使用權限和密碼管理等事宜。積極與軟件商溝通進行修改和完善。”知情人士透露，12月1日該院一位領導在會議上這樣說。
不合理的藥品收入計入獎金
根據我國相關規定，僞造病歷要嚴處。那麼醫生爲什麼還要鋌而走險呢？
記者瞭解到，11月底，在哈醫大二院向調查組作了彙報後，調查組明確指出，該院把藥品收入計入獎金是不合理的。
有專家向記者介紹，按國家規定，藥品收入應該走“收支兩條線”管理，不該計入獎金，不然，勢必會助長醫院和醫生多開藥品和開高價藥品的風氣。
2000年7月1日，衛生部、財政部曾頒佈《醫院藥品收支兩條線管理暫行辦法》，其中規定：醫院藥品收入扣除藥品支出後的純收入即藥品收支結餘，實行收支兩條線管理。醫院藥品收支結餘上交衛生行政部門，統一繳存財政社會保障基金專戶，經考覈後，統籌安排，合理返還。
“衛生部有相關文件，但經查我院檔案室沒有收到文件，各部門在整改中要認真學習各級文件。”在之後的該院會議上，一位人士這樣說，“藥品收入的賬務計入需要整改，需要計算機的配合。在院病人的檢查費用不計入獎金分配。”
此時，對於玲範和王雪原兩位翁姓患者的主治大夫來說也許是人生的大關口。
12月2日，當記者來到哈醫二院ICU，詢問原來翁姓患者的主治大夫王雪原在哪裏時，一位醫生回答說：“我們這裏從來沒有這個人。”而普通心外科門診大樓的幾個醫生告訴記者，王雪原大夫就在重症監護中心ICU工作。
有醫院的醫生私下告訴記者，王雪原因爲舉報醫院管理混亂的情況，在哈醫大二院呆不下去，已經辭職到了北京。不過這一消息還未得到院方的確認。
但記者得知，在院方發現王雪原幾天未來上班時，有關領導曾在會議上指出，盡力尋找王雪原，必要時加以保護。
而另一關鍵人物，重症ICU的主任於玲範的手機近日也是被轉到了尋呼臺。記者通過熟悉於玲範的醫院人士瞭解到，於玲範曾說很多事情自己也是不知道的，有的事情其實是手下做的，她不知情。
“醫院現在讓於玲範停職檢查，其實這事件她有一定責任，但至於藥品收入計入獎金等深層次問題，於玲範也是管不到的，這是體制問題。”一位醫院工作者這樣告訴記者。
高投入後的風險
哈醫大二院現在的外科大樓是去年建好的，非常漂亮，而哈醫大二院也是佔地50多萬平方米的花園式的醫院。記者在哈醫大二院的正門處看到，哈醫大二院新的門診大樓地基已經打好，底樓的規模也起來了。
記者瞭解到，這座外科大樓共投資3億元，其中當地政府財政資金5000萬元，醫院自籌資金2.5億。目前開始醞釀啓動投資數億元的現代化門診大樓、幹部病房等。
除了建設項目，在競爭和需求等壓力下，哈醫大二院同其他醫院一樣，從上世紀90年代開始大量引進先進醫療設備。只是，記者還無法得知這些投資的資金來源，不過按全國普遍的情況，在這方面的投入，銀行貸款、合作建設、自有資金等要遠遠高於財政資金。
從該院1986~2005年50萬元以上大型設備引進情況表顯示，1986年醫療儀器設備總值爲781萬元，平均每牀佔有醫療儀器設備金額爲近1萬元。而1999年,平均每牀佔有醫療儀器設備的金額爲12.5萬元。由於設備數量的增多、金額的增大，該院將過去的賬本式管理改爲微機化管理。
2004年醫療設備固定資產近3億元，與1986年相比醫療設備投入增長近30倍,平均每牀佔有醫療儀器設備金額15.5萬元，其中萬元以上設備1554臺件，金額24045萬元。
而記者取得的另一份醫院資料中曾有表示，“爲提高醫院的醫療設備使用率和利用率，鼓勵和促進技術進步，建立良性循環的設備使用、更新機制,在兼顧醫院、科室、醫務人員和患者四方利益的前提下，在成本折舊年限、獎金提取、績效考覈等方面給予不同程度的優惠政策。”
“提高設備檔次當然是好事，不過這樣醫院也會背上高負債。”當地一位熟悉醫院體系的人士告訴記者，“這樣的優惠政策很容易加劇醫院內部各科室已有的利益不平衡，在現在一般科室主任負責制和缺乏有效競爭的情況下，漏洞產生的可能性大大增加。”
而也有醫學專家分析說，90年代後醫院普遍提高藥品價格取得大部分收入的辦法目前在各方面壓力下有了改變，而醫療設備購買中的高額回扣成了一個新的增長點，只是由此更容易造成加劇收費的惡性循環。
不過記者尚無法證實哈醫大二院在這方面的情況。據《南方都市報》報道，衛生部調查組最近的意見說，希望哈醫大二院不要再掩蓋，誰組織的、誰在這裏起什麼作用，藥品的購買渠道和販賣藥品問題，都要儘快拿出材料。
成本覈算之難
無論是收入、固定資產還是年門診量、年出院人數等，哈醫大二院這幾年都增長很快，在當地頗具名氣。記者取得的一份哈醫大二院經濟和醫療數據對此提供了證明(見附表)。
而一份2001年至2002年哈醫大二院《醫院工作報表》顯示，門診和住院業務收入的增加主要來自人數的增加和平均費用的提高。據該院統計室一份資料分析，2002年與2001年相比，門診人次的增加導致門診業務收入增加了1129萬元，佔總增加額的69.73%,門診單位平均費用的提高導致門診業務收入增加了490萬元,佔總增加額的30.27%。
兩年相比,住院人次的增加導致住院業務收入增加了2879萬元,佔總增加額的61.46%,單位平均費用的增加導致住院業務收入增加了1805萬元，佔總增加額的38.54%。
而近年來該院牀位週轉都處於較高水平。根據該院2004年的預測，當年平均開放牀位數爲1393張，而當年僅有牀位1020張,供需矛盾緊張。
成本覈算是每個醫院現在的難題，其中的問題也不是個別醫院的。2001年，哈醫大二院曾在一份資料中敘述了當時開展成本覈算工作中遇到的實際問題：1、醫院成本覈算基礎工作薄弱。計算機網絡自動化程度差別制約了成本覈算；實物管理不規範影響了成本覈算。2、行政管理、後勤保障部門的核算和效益評估缺乏有效手段。3、成本控制僅停留在事後階段。
12月5日下午，記者就成本覈實問題聯繫哈醫大二院，被告知，現在調查組正在封閉式調查，醫院不接受採訪。
誰來監督醫生
“任何醫院都存在醫患緊張的問題，而醫生的難處患者也是永遠都不能理解的。”一位哈醫大二院的醫生告訴記者。
知情人告訴記者，哈醫大二院是黑龍江省最好的醫院，如果不是管理上的問題，不會出這麼大的事情。而本來翁家的患者，當時已經病危，北京的醫院都已經不再接收了，黑龍江省腫瘤醫院也不肯接收，但是當患者家屬找到哈醫大二院的時候，哈醫大二院接收了他們，但是沒有想到會出現這樣的變故。
“哈醫大二院鬧出這樣的笑話並不稀奇。”12月3日，衛生部專家委員會成員、哈爾濱醫科大學公共衛生學院衛生經濟教研室原主任杜樂勳告訴《第一財經日報》，哈醫大二院的收費標準是政府規定的，他們如果違背當然有問題。
“我們現在的收費機制是，只要單價是按照規定來的，按項目收費，而不是按疾病分類進行收費，進行總量控制，於是我願意開多少就是多少。沒有機制可以控制，這就是沒有人監督的權力。”一位資深醫學專家告訴記者。
“衛生部門也想搞單病種收費，底下阻力比較大。這個問題不解決，誘導消費不可避免。”這位專家說。
杜樂勳教授對記者說，醫生有兩個動機：一方面是要經濟利益，不一定是回扣，但是科室業務收入和個人收入是緊密相連的。第二個原因是大醫院作爲一個醫療中心，在技術上有很多檢查手段，醫生要想到各種可能性。來一個感冒的患者說拉肚子了，醫生就要想到各種可能性。是不是就該多做一些檢查？醫生會爲自己診斷的準確性負責，經濟學上把這個叫做辯護性醫療手段，是爲自己的行爲進行辯護。
如果有了醫療事故必須要舉證責任倒置。但是誘導消費不是爲了舉證需要，此二者是摻和在一起了。結果醫療費用上升。
這起天價醫療費用事件看似偶然，實有必然的因素。在今年醫療改革出路熱烈的討論中，有人曾說，醫院全公立纔好，市場化都是錯。這次事件則似乎給了這樣觀點一個反例。
“產權方面很難說誰好誰不好，都是人，都需要監督。從內部來說，現在醫院應該改變普遍的行政爲大的現象，建立各種委員會，建立專業評審組等制度。”衛生部一位專家對記者說。
而一位業內人士則進一步對記者說，我們現在最缺乏的是商業保險制度，現在的醫保定點都是政府定的，沒有市場參與，這樣還是沒人監督。不過推行商業保險制度很難，因爲涉及利益太多。
在記者獲得的哈醫大二院一份談醫療保險對醫院信息系統影響的報告中，作者非常清楚地指出：就醫療保險的發展方向而言，未來患者更多的是和保險機構發生費用關係而不是和醫院，醫院只是向患者提供醫療服務，醫院和患者面對共同的第三方——保險機構。保險公司不僅僅對醫院的費用關注，也對患者的診療情況進行了解、監督。這就要求醫院必須對病種費用進行控制，對(醫院的)經營管理提出了更高的要求。
不過，現在看來，醫療體制改革中，明白目標和達到目標之間的確間隔着很大的距離。
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