|
記者昨日從市衛生局瞭解到，天津市今後將執行新的《天津市病歷書寫及質量管理標準》，不僅對醫生治療過程以及住院病歷書寫的管理更加嚴格，同時也加大了醫院治療的透明度。患者入院48小時內就要有醫生查房，住院後72小時內經治醫師就要向患者或家屬交代病情，進行收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療前要徵得患者或家屬的同意。
住院病歷完成後不得篡改
按照新標準，住院病歷書寫要做到文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字、非醫學術語等需要修正時，不得采用塗、粘、畫圈或刮除等方法掩蓋或去除原來字跡，已完成的住院病歷不得因各種原因進行篡改。
患者入院後24小時內就要完成入院記錄，患者入院後接診醫師要在8小時內及時完成首次病程記錄；病程記錄應每天記錄1次，病情危、重患者隨時記錄病情變化情況；搶救病人包括搶救後死亡的患者，要在6小時內完成搶救記錄；手術記錄要在24小時內完成；出院病程記錄要在病人出院當日完成。
住院後72小時內交代病情
患者入院48小時內就應有主治醫生查房，入院3天內應有副主任以上醫師查房，對於危重患者醫生要及時查房並要隨時查看病人。病人住院後72小時內，經治醫師要向患者或家屬交代病情。
病人手術前，要讓患者或家屬簽署志願手術協議書，協議書上要用通俗的語言寫明術中或術後可能出現的併發症、意外及手術風險，以及醫院爲防範手術風險已準備採取的有關措施。病人突然病情變化或惡化要及時通知患者家屬。在準備給病人輸血治療前，醫師要與患者或家屬簽訂輸血同意書，說明患者輸血的必要性，並詳細介紹可能發生的主要情況。
進行收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療前，經治醫師都要徵得患者或家屬的同意與認可，交代患者做該檢查的必要性，優、缺點，以及可能的醫療風險與不良後果。這些醫療活動都需要獲得患者簽署同意書後方可進行，患者不具備完全民事行爲能力應當由其法定代理人簽字，患者因病無法簽字時應當由其近親屬簽字。
|
