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完全由市場調節難以解決藥品短缺，必須靠政府的干預；建立國家短缺藥品管理制度勢在必行
近一個時期以來，一些醫院臨牀常用藥品和必需藥品發生短缺，因而貽誤搶救和治療的案例時有發生，已經嚴重影響到廣大人民羣衆的生命和身體健康，引起了社會各方的關注。一些全國人大代表和全國政協委員也多次呼籲國家有關部門要重視和解決這個問題。
(資料圖片)
2006年下半年，筆者組織有關部門、研究機構、醫療單位的相關人員，對北京、天津、上海、重慶、瀋陽、杭州、廣州、西安、呼和浩特、西寧、烏魯木齊、保定等12個城市的42家三級甲等綜合醫院臨牀用藥進行了深入調查，發現醫院常用廉價藥品短缺情況嚴重，造成這一情況的體制和政策有多個方面，建立國家短缺藥物管理制度勢在必行。
醫院廉價藥品短缺危及羣衆生命
根據在部分城市醫院抽樣調查的統計分析和一些省市普遍反映的情況，當前醫院用藥短缺的問題比較突出。醫院短缺的藥品既有常用藥，也有罕用藥品，短缺藥品的主要特點是價格低。
常用藥和“孤兒藥”均有短缺。從這次調查統計的342種短缺藥品的分析情況看，主要是醫院臨牀大量使用的常用藥和治療特殊病、罕見病的“孤兒藥”(即罕用藥物)短缺。
常用藥主要是指各類醫療機構普遍使用的用於常見病和多發病的治療和搶救性藥物。如抗過敏藥物苯海拉明、治療偏頭痛藥物麥角胺咖啡因、治療癲癇病的不可替代藥物苯巴比妥等。通過對短缺藥品的藥理分類統計，短缺藥品數量最多的依次爲：中樞神經系統藥物，抗微生物藥物，循環系統藥物，外用藥物，解毒藥物，血液及造血系統藥物。據一些醫藥專家的估計，長期以來醫院臨牀使用的常用藥大約有300～400種，數量雖不多，卻可以解決80%左右患者的用藥。但現在這些藥一半以上已經多年不見，其他的也經常斷貨。
“孤兒藥”的特點是用量相對少，替代品也比較少。如治療尿崩症的藥物長效尿崩停，有機磷農藥的解毒藥氯解磷定等。
由於特殊病和罕見病發病的時間和人羣數量不確定，所以“孤兒藥”的使用時間和數量具有不確定性，因此有過期報廢的風險。這些藥品過去實行定點生產、專門儲備、統一配送和報廢的管理制度，但隨着國有醫藥企業改制和藥品生產、流通的市場化，“孤兒藥”的生產得不到保證，專門儲備和統一配送的制度也名存實亡，再加上用藥單位不願承擔這類藥品過期報廢的風險，更抑制了這類藥品的生產，造成“孤兒藥”的短缺。
短缺藥品主要是價格便宜的藥品。對342種短缺藥品的價格分析發現，除了因長期斷貨有38.3%藥品的單位常規包裝價格不詳外，其他211種短缺藥品的單位常規包裝價格大部分在30元以下，其中有130種藥品的價格在10元以下，佔61.6%。對單位常規包裝價格在10元以下的短缺藥品進一步細分發現，5元以下的藥品佔10元以下藥品總數量的69%，3元以下的佔42%。
這些價格便宜、療效又好的藥品長期以來在臨牀治療和搶救患者的過程中發揮了重要作用。如新斯的明注射液每支僅0.70元左右，但它卻能搶救垂危的重症肌無力患者；磺胺嘧啶鈉注射液每支0.68元，是治療腦膜炎的特效藥物之一；奮乃靜一片不到5分錢，某些精神病患者只要長期服用，就可以和正常人一樣生活；過去多年使用的洗腸藥蓖麻油，病人使用一次只需花2.5元的藥費，由於這種藥短缺，患者現在只能採用價格超過100元/次的洗腸藥。此外還有普萘洛爾(心得安)、苯妥英鈉、顛茄片、放線菌素D(更生黴素)、門冬氨酸、後馬託品、苄星(長效)青黴素、地高辛片劑、氯黴素、異丙嗪(非那根)糖漿等都是中國藥典收載的價格便宜、療效非常好的常用藥，但大多數已經在市場上消失了。
用藥短缺在各地醫療機構普遍存在。據一些醫療機構和臨牀醫務人員的反映，從上世紀90年代以來，醫院臨牀用藥短缺的案例開始比較突出並呈增長趨勢，越來越多的地區出現醫院用藥短缺，短缺的品種也越來越多。
此次調查選擇的醫療機構都是各地醫療服務水平比較高的三級甲等綜合醫院，主要是考慮到這些大醫院醫療資源比較充足，藥房的備用藥品數量較多。儘管如此，這42家醫院短缺藥品的數量仍高達342種。通過對部分欠發達地區醫院的瞭解，基層醫療機構的缺藥情況更爲嚴重。
藥品短缺造成羣體性患者缺藥事件頻發。如用於治療白血病的藥物環磷酰胺發生短缺，造成一些地方衆多白血病患者及家屬集體投訴事件就是一個典型的案例。環磷酰胺不僅療效好，而且價格便宜，注射液每支3.0元，而一些替代藥物如異環磷酰胺每支200元左右，這樣價格的藥品要長期使用，普通老百姓根本承受不起。過去國內有很多家企業生產環磷酰胺，但近年來都陸續停產或轉產其他品種。上海華聯製藥原是上海地區惟一生產環磷酰胺的國有藥廠，但由於價格長期偏低，生產成本不斷提高，企業實在無力負擔，2006年5月也終於停產，造成該藥品在上海地區的短缺。最近，北京等地的環磷酰胺也已告急。據一些醫學專家介紹，我國有400萬白血病患者，其中一半是兒童。這樣的藥品發生短缺，將對羣體性患者的生命和健康帶來嚴重的威脅。
“孤兒藥”短缺發生的案件近年來也越來越多。如2003年4月陝西省岐山縣安樂鄉唐家嶺村王錄社一家11人發生A型肉毒中毒，作爲國內肉毒抗毒素惟一生產和儲備單位的蘭州生物製品研究所，由於當時“無貨”而無法提供藥品。爲搶救11人的生命，國家發改委經濟運行局緊急決定，從國外進口一批A型肉毒抗毒素應急。
醫院用藥短缺的原因分析
醫院用藥短缺，是藥品生產、流通企業不願生產或銷售廉價和銷量少的藥品。在市場經濟條件下，企業追求利潤最大化，在有多個不同利潤水平的產品面前，企業當然會選擇生產或銷售能獲得最大利潤的產品，但同類藥品中，生產、銷售利潤高的並不一定是療效最好的，臨牀必需的不一定是有市場競爭力的。
這恰恰反映出藥品有別於其他消費品的重要特徵。從藥品的特殊性去分析，造成醫院用藥短缺的體制和政策原因主要有以下幾個方面：
一是藥品審批監管不嚴。到上世紀90年代末，全國有各類藥廠6391家，但具有一定規模的和有自主研發能力的企業並不多，90%以上是小企業，生產品種的97.4%是已上市品種的同類仿製藥。近年來，國家藥品管理部門批准了大量的仿製藥。僅2004年，全國的新藥審批就達到10009種，其中西藥類都是仿製藥。如此大量的仿製藥上市，很多是低水平重複生產的替代品。這些替代品和原研藥相比，主要成分相同，療效並沒有明顯改變；有些只是改變劑型、包裝，甚至僅改變藥品名稱，但按新藥定價政策價格卻可以翻幾倍甚至幾十倍。比如，過去醫院大量使用的普通紅黴素，現在市場上各種改頭換面的仿製藥竟有47種之多，它們之間沒有明顯的療效差別，但價格都是普通紅黴素的10倍以上。大量仿製藥的上市，衝擊了廉價藥品的市場。
二是定價招標政策對短缺藥品的保護不夠。根據目前藥品價格管理的有關規定，國家藥品價格管理部門只對國家基本醫療保險藥品目錄內的藥品和按有關規定要求定價的藥品實行統一定價，其他藥品由企業自主定價報地方物價部門備案。這種“雙軌制”的價格管理政策，一方面使得一些療效相當的同類藥品價格相差懸殊，必然帶來藥品市場的“尋租”行爲；另一方面，由於只對部分藥品實行國家定價，也很難有效發揮價格對藥品市場的調控作用。
針對羣衆反映的“看病貴”問題，近年來國家藥品價格管理部門連續進行了二十多次藥品調價，共調整了約2400種藥品的價格，佔所有藥品的20%左右，公佈的總降價金額累計近500億元，然而羣衆普遍反映沒有感受到降價的實惠，看病貴的呼聲依然很高。因爲短缺藥品大多是“老藥”和低價藥品，產品利潤一般都比較低，國家每次調價後，企業對沒有利潤或利潤很低的藥品，生產企業往往採取減產、停產或轉產的應對方法，結果是同類藥品“貴”的排擠了“廉”的，“新”的驅除了“老”的。
在調研中，各方面對目前有關部門實行的藥品定價和招標雙重管理的政策意見較大。從1998年開始實行的部分藥品由國家統一定價的制度，被部門之間、中央和地方之間的權力分割弱化了。現在的具體做法是：首先由國家價格管理部門制定藥品的最高零售價，然後是各地衛生主管部門組織藥品招標，而招標的核心是招標價格，實際上是二次定價，接着又是地方價格管理部門根據招標價再次定零售價，一個藥品三次定價。同時，由於招標是由各地組織，結果同一種藥品在不同地區的招標價和零售價也不同，使得藥品價格十分混亂。這種不規範的管理方式既損害了價格管理的嚴肅性，又增加了管理環節和成本，也給藥品生產企業增加了負擔。
另外，目前的藥品價格和招標管理部門沒有建立起藥品的市場供應量和價格相聯繫的定價招標機制，往往造成“有價無市”、“中標無貨”，這次調查的很多短缺藥品就屬於這種情況。
三是藥品目錄管理沒有起到應有的作用。目前國家藥品目錄管理存在着多頭管理、重複管理和管理重點錯位的問題。這些目錄的制訂和監管，分散在不同的行政管理部門，目錄之間存在着品種的大量重疊。醫藥企業爲了產品得到行政保護而擴大市場銷售，想方設法讓產品進入各種目錄。一些企業跑關係、走後門，因而也產生了很多腐敗行爲。
另外，有些部門往往比較關注制訂和審批目錄的過程，而對用目錄規範醫療機構合理用藥的作用重視不夠，對用目錄保障基本用藥供給的強制性要求監管不嚴。如國家基本醫療保險藥品目錄的作用是爲了保障參保人員的基本用藥而對醫保定點醫療機構提出的必備條件，但據瞭解，目前在省級定點醫療機構的備藥率不到70%，在市縣一級不到50%，多數定點醫療機構沒有達到要求。
四是以藥養醫的體制加劇了廉價藥品的短缺。據統計，我國80%的藥品是通過醫院醫生開的處方賣給患者的，醫院處於藥品零售的壟斷地位。2005年，全國醫院的藥費收入2988億元，診療費收入2075億元。當年的門診醫療費收入2918.7億元，其中藥費收入比例高達52%。醫院願意採購高價藥品，醫務人員願意給患者多開藥，開貴重藥已經成爲一種普遍的現象。究其原因顯然和目前以藥養醫的體制有直接的關係。藥品的消費直接與醫院和一些醫務人員的利益掛鉤，越貴的藥品給醫院帶來的加成收入越多，給醫務人員的回扣越高，廉價藥品在終端消費環節受到抑制。
亟待建立國家短缺藥物管理制度
國內和國際的經驗告訴我們，藥品短缺問題完全由市場調節是難以解決的，必須靠政府的干預。
保障基本藥物特別是醫院臨牀必需藥物的供給，及時補充短缺藥品，是國家藥品管理制度的重要組成部分，也是在市場經濟條件下政府有關部門的重要職責。建立與我國社會主義市場經濟體制相適應的國家短缺藥品管理制度，制定相應的政策、法規已勢在必行。
一是將短缺藥物管理作爲國家藥品管理的重要內容。建議在國家藥品管理部門增加相應的職能和專門的機構，將短缺藥品的管理作爲藥品管理的一項重要工作來抓。其主要職責是：開展短缺藥品的申報、調查、登記和信息反饋；組織審覈和評價短缺藥品；指導和督促藥品生產企業投入或恢復短缺藥品的生產，組織流通企業對短缺藥品的調撥和配送。
要運用現代化的信息技術建立開放的短缺藥品登記系統，生產企業、流通企業、醫院、個人等都可以申報、登記。要建立企業基本藥物停產的報告制度。要分析藥品短缺的原因，進行預測和預警，提出解決的對策。要建立藥品生產流通企業、醫療機構和藥品監管等部門之間的工作協調機制和快速反應機制，一旦發生藥品短缺情況，就要在最短的時間內組織藥品供應，必要時，實行政府補貼採購或定點生產和統一配送，切實保障人民羣衆的基本用藥。
二是嚴格藥品的准入和註冊管理。要提高藥品准入的門檻，鼓勵企業提升研發能力。建議對所有藥品進行一次重新審查，特別是對常用藥物的同類仿製品種要嚴格篩選，取締那些主要成分相同、療效沒有明顯改善的藥品。同時，要嚴格控制新藥的審批，對超過專利保護期的原研藥的仿製藥的生產和上市要控制一定的數量。新藥的審批不僅要考慮安全有效和技術進步，還要從我國的國情出發，考慮藥品的整體結構和用藥成本，保障基本用藥。
三是完善藥品定價、招標政策。在國家確定對藥品實行價格管制的前提下，建議儘快對所有藥品實行國家統一定價，消除價格“雙軌制”的弊端。要完善價格管理政策，建議採取“限高和保低”相結合的定價原則，形成藥品價格雙向調節機制，在對藥價虛高進行控制的同時，要對用量大、價格低的臨牀常用藥和“孤兒藥”進行價格保護。針對藥品生產的能源和原料漲價、藥品生產質量管理規範(GMP)標準提升等因素，要及時調查和相應調整價格。要研究目前實行的藥品定價和招標的體制和政策，協調處理好定價和招標的關係。建議對目前的三段式定價辦法進行調整，要麼由政府確定價格，招標時不再重複定價；要麼在招標中根據採購數量確定價格。
四是加快醫療衛生體制改革步伐。要抓緊研究出臺醫療衛生體制改革方案，從根本上解決以藥養醫問題。同時，建議國家有關部門加快制定和推行醫療機構用藥規範制度，特別是針對常見病和多發病，在基層醫院推廣用藥規範，從技術上提供指導，促進合理用藥。要繼續開展醫療服務領域有關藥品回扣的反商業賄賂行動，規範醫務人員的用藥行爲。
五是清理各種藥品目錄。建議國家在當前建立基本藥物制度的工作中，整合和規範現有的各種藥品目錄。選擇安全、療效好、廉價、使用方便的藥品，制定國家基本藥物目錄，作爲全國各類綜合醫療機構必備的基本藥物，包括農村和社區用藥。基本藥物目錄品種不宜太多，以保障基本需求和供給的普遍性爲原則經專家遴選確定。目錄一旦制定，有關部門就要加強監管，特別是對基本藥物、基本醫療保險藥品目錄，應規定醫療機構的備藥率，並實施嚴格的檢查。
六是調整國家藥品儲備的品種。1999年制定的《國家醫藥儲備管理辦法》規定，中央及地方醫藥儲備機構主要負責儲備全國及地方重大災情、疫情及重大突發事故和戰略儲備所需的特種藥品、專項藥品及醫療器械。從長遠看，戰備和突發事故是偶發情況，而一些特殊藥品短缺則是一個常態。爲了充分發揮藥品儲備的作用，建議在國家藥品儲備中增加治療特殊疾病、罕見疾病的“孤兒藥”品種，並通過儲備庫及時調劑短缺藥品，保證醫院必需藥品的供給。(全國人大常委會委員、全國人大財經委委員烏日圖)
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