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做假單甚至出現笑話,本來是低血壓,卻把它做成高血壓病歷。
肇慶體育中心對面,一幢白色6層雙子樓,遠遠看到頂端8個大字:“西江醫院健康之家”。兩塊招牌,一樣碩大,一樣顯眼,一樣金底黑色,對稱地掛在醫院門診大樓的左、右側。一塊寫着:肇慶西江醫院；另一塊寫着:肇慶市城鎮職工醫療保險定點醫院。一名身穿灰藍制服的保安常年在前面巡邏。
“醫院做假單甚至出現笑話。一個病人本來得的是低血壓,醫生卻把它做成高血壓病歷,還讓醫囑填上降壓藥。最後病人不幹了,非得讓醫院把病歷改過來!”李志剛(化名)悄聲告訴記者。李是該院醫生,因爲不滿套保潛規則,想抽身而退,於是以親身經歷向本報披露內幕。
而此前,本報亦收到多起有關該院的舉報。在舉報者口中,套保疑鏈環環相扣,灰幕重重聽來心驚。本報記者歷時近十天,多處拜訪舉報者和病人,並多次暗訪,試圖揭開套保的種種貓膩。
“治病歸治病,做賬歸做賬”
套保怎麼套?李志剛將之形容爲“用很簡單、很拙劣的手法”,“不需要技術含量,只需根據假的醫保消費額做病歷、做醫囑”。
李拿出證據,一沓已執行的醫囑單,上面有病人的牀號、住院號,有醫師、執行護士的簽名。“按照規定,醫囑單要和病歷放在一起,歸病案室保管。但根據要求,我們重做一份份與‘醫保消費額’相吻合的存檔醫囑,所以它們被抽出來作廢。如果把它們與僞造病歷、醫囑一對照,就會發現漏洞所在”。
李取出一份電腦清單:“這個叫汪堅(化名)的病人,我從來沒有見過,卻要給他造出一份住院病歷,開出幾千元的治療費。”———這是一種極端的套保手法,業內通常稱之爲“掛牀”,“病人”的治療費能全部變成盈利。
如果確有病人,還可僞造用藥、治療。“有的病情根本不存在,也要編出來”,“高血壓病人一住院,動輒成千上萬,還不是虛開了藥物?如果自費治療,通常百把塊錢買點藥吃了事”,“前列腺炎,有一項治療手段叫射頻法,30分鐘,一次462元,病人連做9次,一下子花去4158元。不這樣做,怎麼能達到‘醫保消費額’?”
儘量增加不必要的醫療項目。“無論什麼病,都要搞個血常規、尿常規,這五項,那五項,女性一嘔吐就搞妊娠檢查”,“即使做個痔瘡手術,事先也要住院”,“平時,醫生喜歡借胃炎來做賬,什麼都可以開,還會出現頭顱CT,肝、膽、脾CT,其實有這個必要嗎?做一般的B超就行了”。
儘量多用藥,用貴藥,重複用藥。“可用可不用的藥?用!前列腺病人?用黃芪,用氨基酸”,“丹紅針,38元一支,用!用了丹紅,再用丹蔘,還要用金納多,重複用。一般情況下,住院20來天,做1萬元錢的賬,就要重複用藥”。
……什麼項目都可以做賬,掐着醫保額做。牀位費一天五六十元,用藥代替；伙食費、家人陪護費,用藥代替。
“整個操作過程需要統籌。對於有醫保的病人,治病歸治病,做賬歸做賬。掐好醫保額,再用電腦打出‘醫保消費額’清單,之後,由醫生對着清單開好相應的病歷、醫囑,資料,最後存進病案室。操作雖然不難,但賬目繁瑣,有些單我們要做兩三遍才能做到表面沒有漏洞。”李透露。
做假單甚至出現笑話。“一個病人本來得的是低血壓,醫生卻把它做成高血壓病歷,還讓醫囑填上降壓藥。可病人出院時較真,堅持認爲醫院出錯,要把病歷改回來。結果,醫院只好在病歷上補註:病人診斷爲低血壓,但治療用藥是高血壓藥物”。
記者連續觀察西江醫院數天,發現其業務清淡,大白天也沒幾個病人。
劉飛(化名)也是一名舉報人,他對記者解釋:“這裏是市中心,周圍有不少公辦醫院,競爭對手強,所以沒什麼病人。”“醫院真的只靠治病賺錢嗎?住院部的牀位雖然不住滿,但做單要儘量做多。套保纔好賺錢,經我手開出的單,恐怕都超過了20萬!”
肇慶市區街頭,隨處可見西江醫院在公交車站臺上的綠色廣告,一些製作精美的《西江風情》內刊還在醫院大門處免費派贈。
爲吸引病人就診,有些不能刷醫保的項目,醫生經過處理就可以了。另外一名舉報人於小慧透露:“比如美容,本來不能用醫保卡,但醫生可以給你僞造一份胃炎病歷,幫你如願”。而對沒有病的客人,則許諾他們可隨時到醫院拿免費藥,或者做免費檢查,甚至他的親戚朋友都可以這樣做。
一般情況下,醫院還可以借開藥的錢,送給病人營養藥、中藥包、醫療器械。後勤人員還常與超市聯繫,根據顧客需要,送上生活用品、食品。
記者在肇慶調查期間,甚至有一位知情人反映:“今年過年,醫院給一個病人一次性送去500塊錢的水餃。”
劉飛則向記者透露了這樣一個他知道的事,前一段時間,有一些高要市的病人來醫院看病,高要有關部門認爲病人是跨地區治療,不給解決費用。結果,還是醫院出面做工作,才讓病人順利報銷。
一些有“悟性”的病人與醫院一拍即合。病人看門診刷醫保卡,一個月也就一兩百塊錢,但只要醫生幫其“掛牀”,就能換來幾千塊的定額報銷,爲自己分得好處。沒病的也知道來看病,醫保卡變成了購物卡。多次嚐到甜頭後,有的病人變成“識途老馬”,甚至會主動配合醫院,在某些報銷問題上動用自己的社會資源,合力輕鬆搞掂。
從上至下通力合作。從院領導到科室主任,從主任到醫生、護士,一級級調控着流程。如果醫生不做假單,行不行?“不行,除非滾蛋!”李志剛透露,這是個公開祕密,但要捂得緊,平時絕對禁止議論,“一傳到領導耳朵裏,就會挨批”。
記者親歷套保貓膩
“那能不能再開點補藥啊?”“補藥就只有中藥了,”歐陽醫生想了想,“蟲草吧。”“不過,有醫保卡嘛,刷個卡,報銷單上就寫個‘中藥’,誰能知道是什麼藥?”
3月28日,記者再次以患者身份來到西江醫院。
門診大廳略顯冷清,兩三個光顧者,三四個年輕的導醫小姐身披印着“健康之家”字樣的大紅綬帶在臺前等着。記者一進去,其中一個便迎了上來:“請問需要什麼服務嗎?”
記者佯稱母親有高血壓,不方便來醫院,想開點藥回去。導醫小姐帶着記者掛了號,3.5元,領一張就診卡和一份病歷,然後直接到一樓的內科。
辦公室只有一名醫生坐診,胸卡上顯示他姓歐陽。記者事後查詢該院網站,上面對他有介紹:“內科主任,副主任醫師,國際中西醫藥學會會員,2000年中國跨世紀優秀人才入選者……曾獲得世界中西醫學研討會金盃獎和世界創新醫學金獎……”,網站上還設有專門的醫保政策欄目。
歐陽醫生聽說記者是湖南人,便認了老鄉,開始寫處方。問“母親”的病情如何,血壓多高,記者暗示可以用好一點的藥,歐陽醫生便笑着說:“可以報銷的?有醫保的吧!”記者連稱是。
歐陽醫生拿起電話,問藥房治高血壓有哪些藥是比較好的,然後在處方上寫下一個很長的名字。“這個藥好,不過確實很貴。”他把重音放在“很”字上,“開四盒吧,吃一個月。”
“要不再來點阿司匹林?”歐陽醫生又提起筆,微笑着說:“阿司匹林是都要用的,而且又便宜。”一張處方單寫滿了。撕下來,再來一張。
“那能不能再開點補藥啊?”“補藥就只有中藥了,”歐陽醫生想了想,“蟲草吧。”
“冬蟲夏草?那個很貴的吧?”記者也把那個“很”字說得誇張了點。
“是,很貴。”歐陽醫生肯定地點頭,“不過,有醫保卡嘛,刷個卡,報銷單上就寫個‘中藥’,誰能知道是什麼藥?”
又是幾個大字,記者只看得清最後的數字,“5g”。
“是呀,有醫保。對了,是不是還能整容什麼的?”記者“順便”問了問。
“這個……”歐陽醫生稍有遲疑,“現在不能做了,賺得多,出了事賠也賠得太厲害了。但是以前是可以的,反正也是刷醫保卡,報銷單上就寫個‘手術’,誰曉得是什麼手術呢?這個也是犯法的,不過……呵呵,大家都知道的嘛。”
處方開完,導醫小姐把記者帶回掛號的地方,交上處方,一劃價,706.5元。記者表示醫保卡丟車上了,要去拿,要求收費的小姐先打個單,被她嚴詞拒絕:“不交錢,就不打單。”
記者回頭借要醫生修改處方爲名,試圖從收費小姐手中要回處方單,導醫小姐便陪着記者回內科。不料再走進診室沒說兩句話,歐陽醫生就乾乾脆脆地把兩張處方單拿去給撕了。
“你們不是買藥的,是別的醫院來套價格的吧?我猜你們肯定是××醫院的。我跟你說,我們醫院的價格是低的啦,物價局去年還獎勵了我們3萬塊錢,我們處理得很好的。而且我們集團在全國有70多個醫院,湖南也有,××醫院和××醫院就是。”
記者隨後從教育部網站看到,根據《教育部關於公佈〈跨世紀優秀人才培養計劃〉2000年入選人員名單的通知》(詳見www.moe.edu.cn/edoas/website18/info8645.htm),當年全國共評出86名入選者,上面沒有姓歐陽的。
在西江醫院門診大廳內,掛有30多名醫生的附照片介紹,據李志剛向記者指認,部分內容有誇大之處。“本科生說成研究生,主治醫師說成副主任醫師,普通醫生說成權威、專家”。
套保漏洞被熟視無睹?
作爲一名從業多年的老醫生,李志剛見過這樣極端的例子:病人因爲差500元醫療費,得不到及時治療而死去。
醫療保險基金正是着眼於對身患大病的住院病人進行救助,給付原則是病人在定點醫院住院出院後,先在醫院覈銷一定的住院醫療費,當地醫保中心再通過醫院申請,按照住院病人的人頭數和住院次數,對醫院撥付相關經費。
基金組成包括職工個人、單位向當地醫保中心交納的醫療保險金,再加上各地政府添加的數額不等的醫療救助金。2006年,我國總共支付醫療保險待遇1725億元人民幣。
套保讓知情醫生、病人憂心忡忡:“醫保是參保羣衆的救命錢。如果不嚴格管理,很可能會崩盤,到時候危害的就是所有參保人的利益。很可怕。”
按照“誰發牌,誰負責”的原則,有關部門有權查處醫院套保行爲。可事實上,被查者寥寥。
查處技術是不是存在很大困難?李志剛認爲不是,“國家勞動和保障部門2006年曾界定11條套保行爲,對照事實很容易查清”,“如果檢查人員是醫學科班出身,就能從病歷中找到漏洞。一般的胃潰瘍,有必要用抗菌素嗎?符合醫療常規嗎?冠心病病人有必要重複用藥、大量輸液嗎?”
除了查病歷,李志剛認爲還可以從其他方面入手。“比如,CT檢查是不是濫開?可以查病人的陽性率。按照醫療規定,CT檢查陽性率一般要達到百分之七十。如果一家醫院,CT檢查陽性率只有百分之二十,豈不是一件很蹊蹺的事?”
劉飛則認爲,“有關部門不是查不出,而是不願查”,“檢查多數走過場。不久前有個檢查,醫院事先得到通知,已經準備好一些正規病例等。”
李志剛透露,“西江醫院不斷有醫生離開,兩年內,先後來了120多個,先後又走了130多個。醫生是責任人,誰都害怕出事。”
一個病人用了幾百塊藥,李志剛曾被要求做個1萬塊錢的賬。李覺得很可怕,也覺得良心不安。李不想取悅領導,想辭職,卻又要餬口,爲此兩難。
套保的直接證據,大部分放在病案室,一般人是搞不到的。“公安可以拿得到,律師可以拿得到。但公安介入,一般要涉嫌刑事案；律師介入,大多數是爲了打醫療事故的官司”,“除了醫保基金監督部門,誰介入都困難”。
事實上也很少有知情人舉報。病人,得了好處,不會舉報；醫生、護士,參與了,不會舉報。也很少有人敢舉報。“另外,就是有人敢舉報,難道一定管用嗎?”事實上,確有多名舉報者要記者爲他們保密個人資料。
爲了解肇慶市社會保險基金管理局對民營醫院的監管工作,記者前往採訪,但遭到拒絕。
醫保監管體制之病
牌子難摘,烏紗帽難摘,醫院爲什麼要怕?於是,“你曝你的光,我做我的官”,套保之風愈演愈烈,漸漸演成“潛規則”。
近年來,醫院騙保事件在我國層出不窮,早已不是什麼新聞。但爲何越曝光、越查處,越層出不窮呢?
“根本原因是醫保體制不完善,這集中體現在監管體制的不完善上。”中山大學嶺南學院風險管理與保險學系系主任申曙光教授對記者總結。
據他介紹,目前,醫保報銷的審查機制大致分爲兩種:包乾制和細目審查制。在我國現有的情況下,由於醫保報銷人員衆多,很難對每個人的治療情況逐一細目審查,全國大多數地區實行的是包乾制,即醫保部門根據各個醫保定點醫院的人均住院費用,向醫保定點醫院撥付相關費用。包乾制雖然較好地解決了醫保基金透支風險,但卻給“掛牀”等騙保方式留下空間。
申曙光曾出國考察過很多次。他認爲:“從全世界範圍來看,醫療保險因爲其特殊性,普遍存在監管難的客觀事實,但這並不意味着沒有應對辦法。日本、英國等國都很好地解決了這一難題。我國目前採用的結算模式沒有多大問題。但在監管方面,光靠醫院的自覺是沒有用的,必須出臺管理更嚴格、措施更有效、問責更嚴厲的第三方審查制。監管和處罰,不允許討價還價!”
南京醫科大學醫政學院公共事業管理系主任陳家應教授也認爲,制度設計是產生當前不合理現象的主要原因。醫保制度本身的不足,主要表現在醫療服務行爲的監管不力和監管效果不佳,目前的支付方式無法起到規範行爲、控制不合理費用的目的。
申曙光對記者分析了目前我國社保基金體制的不足:
首先,它的改革從屬於醫療體制改革、藥物流通體制改革,只能被動接受。它建立在新問題出現的基礎上,只能發現問題後再完善機制,存在很大的機制滯後性。
其次,醫保監管單位的人員數量跟不上醫保對象擴展形勢。複合型人才隊伍建設滯緩,懂得醫療、醫政的專業管理人員匱乏,這也制約了調查工作的開展。
一名不願意透露姓名的社保系統公務員則對記者大吐苦水:“有些地方醫院與醫保中心已經形成了博弈關係。監管部門的監管力度很難有威懾力。”
“雖然套保行爲大多數在醫院領導默許、組織下發生,但醫保管理部門卻很難處理他們。因爲,醫院管理不屬於社保部門職責,如果要採取相應措施,醫保管理部門就得和其他部門協調,所以,結果大多不了了之。
另外,醫保管理部門對違規醫院只能‘摘牌不摘帽’。即使摘牌,也不容易,有的縣只有一所像樣的醫院,將其摘牌後,參保病人到哪裏看病?城市裏,參保病人大多選擇大醫院,如果大醫院因套保被摘牌,看病同樣不方便。”
牌子難摘,烏紗帽難摘,醫院爲什麼要怕?於是,“你曝你的光,我做我的官”,套保之風愈演愈烈,漸漸演成“潛規則”。
廣東廣之洲律師事務所律師金承煉則認爲,“其實,我國刑法對個人、單位套保行爲有着專門的刑罰條款。如果加大司法打擊力度,公安部門、檢察機關積極介入,不少難題還是可以迎刃而解的。刑法中,個人套保數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的,可以處十年以上有期徒刑,並處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產；單位套保的,對單位判處罰金,如數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的,對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員,最高也可處十年以上有期徒刑。”
-新聞鏈接
◎2006年1至4月,安徽省蚌埠市傳染病醫院以多種方式騙保113次,套取醫保基金32.67萬元。事後,該院院長、分管副院長被停職檢查。
◎2007年6月,貴陽市銘依樓醫院因大量套取醫保金,被取消醫療保險定點服務資格,並按照違約金三倍扣除違規費用。貴陽市醫保中心向媒體曝光該醫院:“做美容刷醫保卡,保胎方醫保卡支付,超限開藥,虛擬項目收費……”
◎2007年9月,福州市3家醫保定點醫藥商店擅自篡改醫保目錄,爲參保人員使用醫保卡套購生活日用品,被取消基本醫療保險定點。
◎2007年9月,中山大學附屬第二醫院(二院)、中山大學附屬第二醫院南院(南院)因僞造病歷掛名住院、分解參保人入院人次等一系列嚴重違規套保行爲,被廣州市勞動保障管理部門暫停醫保服務協議3個月,以觀後效。該院院長及其分管副院長也被停職檢查。
(本文來源：南方日報 )
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