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方案『調和』各方意見
此次醫改方案的修訂,是各方意見調和的結果。
其中,補供方還是補需方?一直是醫改路徑之爭的核心問題,方案在『投入機制』政策設計中,給出了『融合』解決之道,即政府增加衛生投入,並兼顧供給方(即直接補助醫療機構)和需求方(補貼公眾參加醫療保險)。
實質上,供需之爭體現了衛生籌資體制和醫療服務體系的路徑之爭。簡單而言,就是醫療費用從哪裡來?醫療服務如何提供?
這一問題引發了學界兩種觀點之爭。北京大學、國研中心等被認為是『補供方』的典型代表,而北師大等研究機構則是旗幟鮮明『補需方』的支持者。與此對應,公立醫院恢復公益性、低價高質提供醫療服務,醫保第三方購買醫療服務,成為各自構想的醫療服務體系。
『兩方都補,只是補供方的范圍縮小到了基層醫療機構。』上述參加征求意見的專家表示,方案最終把補供方『落定』在鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務機構等,即政府財政投入這類醫院,使其正常運行。
而對於其他公立醫院,逐步加大政府投入。『原有的財政補助,也不會減少。』上述專家分析,現有公立醫院在基本建設和設備購置上,仍會繼續得到相應財政投入,但不會所有醫院都投入,重點傾向領域是中醫院、傳染病醫院、精神病院等。
實質上,補需方已經在今年開展,如政府提高了參加新型合作醫療的財政補助,並對城鎮居民醫保的參與者進行補助。
與補供需相關的另一個爭議話題是醫療服務體系怎樣構建?與補供需之爭相應,也有兩種路徑,即政府直接舉辦醫院,實施收支兩條線管理,無論公私醫院,只要提供相應服務,采取政府購買形式。
『這種做法是令醫療服務體系回退到計劃體制。』對此,9套醫改方案參與者之一、北京大學政府管理學院教授顧昕發出了諸多疑問,如可能導致醫療效率低下、醫務人員積極性不夠等,還包括最可能出現的行政監管漏洞和權力尋租空間。
顧昕認為,應該把財政錢補給『需方』即醫保,通過醫保購買醫療機構的醫療服務的形式,獲得最終的醫療服務。他的觀點在地方醫改創新中已有踐行,如江蘇鎮江就采用按人頭付費、醫保總額預付等購買社區服務的方式。
『政府增加的投入並沒有超出政府的財政能力,也不是想象的「無底洞」。』華中科技大學同濟醫學院教授姚嵐稱,他在今年九月份遞交給衛生部的『社區實施收支兩條線』實地調研報告中表示,政府加大對醫療機構的財政投入,不像之前爭議的可能是財政『無底洞』。同時給出結論:『收支兩條線』並沒有帶來醫院服務效率下降,反而是社區衛生服務機構藥品利潤率在下降,服務滿意度提高。
『收支兩條線是一種醫院管理方式,從技術上而言是成熟的。』日前,本報記者參加的一個小型討論會上,衛生部的一位官員稱,『收支兩條線』是一種財務管理方式,不能稱其為回歸計劃經濟。
對於上述爭議,新醫改方案中給出了融合的答案,即政府舉辦的城市社區醫療機構和鄉鎮衛生院等基層醫療機構,要明確收支范圍和標准,實行核定任務、核定收支、績效考核補助的財務管理辦法。政府承擔這類醫療機構的基本建設、設備購置、人員經費和公共衛生服務的業務費用。
『方案整體的思路是,兩種方式都可以采用,地方可以根據自身特點,選擇某種形式。』上述參與醫改征求意見的專家分析,方案為地方留下了選擇空間。
『如果地方願意,也容許其探索對二、三級醫院進行「收支兩條線」的管理方式。』該專家表示。
而對社會力量舉辦的社區衛生機構,方案提出『各地可采取購買服務等方式核定政府補助。對鄉村醫師承擔的公共衛生服務等任務給予合理補助』。
公立醫院改革難題待解
無論何種醫改措施和政策,都繞不開一個核心命題——公立醫院如何改革?
據上述人士透露,『管辦分開、政事分開』作為公立醫院改革的一條原則性指導意見出現在方案中。
『管辦分開』在於厘清衛生行政部門和醫院之間關系、權責。對此,衛生界和專家們還存在爭議。而在地方實踐中,也有不同的模式。
如『無錫模式』和『海淀模式』,都是在衛生局外單獨成立一個醫院管理部門。而『濰坊模式』是在衛生局內部成立專門管理醫院的處室,並在其內部新設監督醫院的處室,形成內部『管辦分離』。
這些都和上海的『申康模式』不同。該模式的特點是,成立了一個類似『醫療國資委』醫院管理中心。
『是在衛生部門內部管辦分立,還是外部分立?』上述專家稱究竟怎麼分立還存在爭議,『可能有多種實現形式。』
除此原則外,醫改方案對公立醫院改革描繪出了基本方向。如與管辦分立相關的話題是『醫院是法人還是事業單位』?醫改方案中提出『落實公立醫院獨立法人地位』。
突圍『以藥養醫』的改革路徑是,實行醫藥收支分開管理,探索有效方式逐步改革藥養醫的補償機制。如實行藥品差別加價、設立藥事服務費、調整醫療服務價格、改革支付方式等。
同時,方案對社會資本進入醫療領域也給出前景。即形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制;鼓勵社會資金興辦非營利性醫院。
社會資本可涉足醫療的空間不僅在新辦醫院上,還有望參與公立醫院改制重組。上述人士透露,將可能制定國家層面的規范公立醫院改制的指導性意見,引導社會資金參與公立醫院改制。
但是,上述醫改協調小組人士透露,『公立醫院改革還存在不同意見』,醫改方案只是提出了方向性意見,解決辦法是地方自主先行試點,積累經驗後再定細則。