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幾乎每一位即將步入會場的參會院長都會在一面印有『百名中國醫院院長聯名提交《中國醫改建議書》』字樣的白色幕牆前駐足,他們或揮毫簽名、或凝神沈思。
2008年11月20日至21日,在《中國醫院院長》雜志年會召開期間,共有170名參會的醫院院長在幕牆上鄭重簽下自己的名字,對醫改建議書的內容表示認同和支持。這意味著,中國醫院院長們終於凝結成為合力,針對中國醫改,由數年『齊喑』變為一朝『齊音』。
11月21日發布的、濃縮得只有二千餘字的《中國醫改建議書》,從前期調研匯集意見,到中間幾易其稿,再到最終成文,印證著諸多醫院院長對醫改的認知逐步深入與清晰的軌跡。這也成為本屆《中國醫院院長》雜志年會最為成功的成果之一。
11月20日夜,注定讓院長們興奮難眠。
在這個夜晚,年會分論壇『高峰對話:公立醫院改革走向』上的醫改話題令院長們激烈討論至夜深仍不願離去。《中國醫改建議書》的最終定稿正是源自這最後一夜的觀點集納。
正如論壇的主持人、華中科技大學梨園醫院院長黃畦在論壇開始時所言,中國地域廣闊,各地區發展水平不同,醫療資源分布也不均衡,因此各地區及各級醫院面臨的問題也有所不同。將各位院長代表的意見進行綜合分析,透過表象的不同,探尋實質的共同點,是這次論壇的核心目的。
上海復旦大學經濟學院教授蔡江南和昆明醫學院第一附屬醫院院辦主任黃向紅的觀點得到了與會者的一致認同:公立醫院的所有人是國家,應建立能代表所有人的董事會機構,填補目前出資人的缺位;醫院院長具有豐富的醫院運營管理經驗,董事會應在對其進行監督的前提下,向其交付經營管理權;而目前搖擺於管辦之間的衛生行政部門則應把精力集中於對醫療機構的監管上,以有力的監管確保醫院堅持適度的公益性。
談及醫院與醫保部門的關系,大部分醫院管理者們都感到頭疼。在醫院歸衛生部管理、醫保歸社會保障部門管理的現有體制下,由於社會保障部門對醫療專業知識缺乏了解,對醫保部門的行為無法進行恰當的規范,醫院普遍面臨醫保資金不能及時、足額到位的問題。因此,院長們一致認為,應該將醫保部門納入衛生部管理,建立一個全面監管健康、醫療、醫藥和醫保的大衛生部。
在數小時的深夜討論中,醫院院長們的積極性被充分調動,他們平日的零星思緒得以凝聚和昇華,匯成理性、建設性的綱領性建議。
11月21日,綜合了各方討論意見的《中國醫院院長醫改建議書》正式公開發布。
此後,新聞報刊、各大新聞門戶網站紛紛轉載傳播醫院院長們的建議。大量網友、讀者踴躍留言。院長們的聲音引起相關決策層關注。來自醫院高管層的醫改聲音終於匯入主流輿論。
附錄: 《中國醫改建議書》——170位中國醫院院長的聯名簽字建議
中國的醫療體制改革既關系到13億人民群眾的醫療保障需求,又涉及到600多萬醫務人員的工作熱忱。作為醫院管理者,我們希望能夠就醫療衛生體制改革公開表達我們的意見。
『讓醫務人員受到鼓舞』這句出自溫家寶總理的肺腑之言,也是中國醫療體制改革成功的重要保證。
目前,衛生部部長陳竺親自帶隊的十個調研組正在全國各地調研,以尋求對醫療方案的進一步意見。我們迫切希望能以中國醫院院長聯合簽署《中國醫改建議書》的形式,引起有關部門對公立醫院改革走向的重視,在進一步修訂醫改方案和制定相關配套方案過程中,能夠給予充分的考慮。
我們力求尊重科學發展觀,並立足於一個行業長遠健康發展的角度來提出我們的建議,主要內容如下:
建議一:明確公立醫院的公益性責任,建議以完善公立醫院的法人治理結構為突破口。
解釋:首先需要明確與公立醫院的公益性責任相關的以下四點:
一是醫療行為具有公益性不等於整個醫療產業鏈具有公益性,醫療行為(對患者)的公益性和醫療產業的市場化(為效率)並不是非此即彼,而是可以通過制度設計和監督管理實現二者有機結合;
二是公共衛生的公益性並不等於醫療服務的公益性,公共衛生以及基本醫療需求應該由政府部門通過向各類醫療機構(不限定投資人性質)購買服務的方式來體現;
三是在法人治理結構的框架中,政府部門可以通過其在理事會中的影響力來保證醫療公益性目標的實現。
四是可通過立法對公立醫院的公益性予以保障,將此種保障上昇到法律層面。
要實現公立醫院的公益性,建議先從保證公立醫院的法人實體地位開始,在此基礎上實施諸如『管辦分開』、『政事分開』等改革。
建議二:調整、擴充衛生部現有職能,全面監管健康、醫療、醫藥和醫保。在職能轉型後的大衛生部中增設醫保機構。
解釋:在管辦分開等新格局下,目前的衛生部可轉型為具有健康、醫療、醫藥和醫保等全面監管職能的大衛生部。除了要監管醫療行業和醫藥行業的行業准入、質量的監督、法律法規的制定等外,還應該對醫療保險機構運行、醫保費用管理負有責任,制定醫保政策,管理醫保費用,並與管辦分開後的醫院進行購買醫療服務時的付費協商。
由於監管工作的高度技術性特征,在時機成熟時,大衛生部的部分監管職能可交由『與行政部門脫鉤』的公共法人組織或行業協會監管。
調整、擴充後的大衛生部應依據法律相關規定履行行業監管職能,而非目前的行政管理職能。衛生部可以對公立醫院施行全面的行政領導,但與醫療機構之間不存在行政隸屬系,也不擁有對人、財、物的決定權等。
醫療保險機構應交由調整和擴充後的大衛生部掌管。具體的醫保付費行為可以交給專業的機構來執行,大衛生部對醫保經辦機構的監管重點是確保基本醫療保障的待遇水平,切實維護廣大參保者的利益。
建議三:加快公立醫院改制,擴大公立醫院籌資渠道,同時,為保證公立醫院能有效使用籌集到的資金,以及確保資金用於公益性目的,建議政府充分利用各種方式加強對資金使用的監管。
解釋:政府部門應該鼓勵社會資本以多種形式參與到醫療機構的創辦和運營中來,以促進醫療機構的公平競爭,提高全社會的醫療服務提供能力,滿足政府對醫療服務的多層次購買需求,提高政府購買醫療服務的議價能力。
特此建議:
1、政府應加大對公立醫療機構的合理投入。在確保公共衛生與基本醫療服務的普及性和公平性的同時,開放公立醫院籌資或改制渠道。
2、政府應鼓勵、吸引社會資本進入醫療行業。例如,可將慈善捐贈、相關基金等作為政府投資的有益補充,資助重大疾病研究項目和藥物開發項目等。
3、政府應制定相關政策法規,對進入公立醫院投資領域的社會資本進行科學引導和規范管理。
4、鼓勵醫療機構之間的良性競爭。
5、建議加強對資金使用的有效監管,充分發揮社會輿論作用,促進、制定科學的行業標准,將非政府組織的獨立第三方評價監督納入監管體系。
6、建議建立完善的准入機制,根據區域衛生規劃,合理分配衛生資源,避免衛生資源的浪費或醫療機構的無序競爭。
7、建立公立醫院的『退出機制』,對於不適應競爭、經營不善的公立醫療機構應允許其退出。
建議四:重建醫療服務體系,形成『專科+全科』分工協作和供方有效競爭的局面。
解釋:以往的城鎮職工基本醫療保險制度改革導致有一定品牌的大型醫院人滿為患,同時很多中小型醫院就診患者越來越少,因此,建議應該盡快重建醫療服務體系,形成『全科+專科』的合理分工、有機協作的格局。
建議在社區衛生服務中心這一領域,政府部門也應該鼓勵社會資本的積極參與,提供一攬子的透明解決方案,讓社會資本舉辦的社區衛生服務中心在行業准入、法律法規、全科醫生的培養和晉昇等方面免受歧視(公私合營),至於那些社會資本不願意舉辦社區衛生服務中心的地方,則由政府投資負責。
在實行管辦分開等制度的前提下,提倡通過醫療保險的不同給付比例形成分級醫療和雙向轉診,並在一些有條件的地方組建區域性醫院集團。
鼓勵區域內醫療機構的全面競爭,為公眾提供從醫療保險、健康促進到醫療服務等全方位服務,讓醫療機構和公眾在競爭中享受各自的權利。
建議五:推進公立醫院管理體制改革,實現『政事分開』,試行醫療機構高層管理者的職業化改革。
為保證醫療體制改革的不斷深化,『政事分開』等多種實現形式順利進行,必須正向調動公立醫療機構高層管理者的積極性。建議推進醫療機構高層管理者的職業化改革,使其具有類似『職業經理人』的身份,承認並體現其管理纔能和價值,為建立公立醫療機構高管職業化的機制奠定基礎。
評論 院長醫改建議書開出改革猛藥『看病難、看病貴』、『以藥養醫』、『醫保支付困難』等群眾反映強烈的醫療體制弊端,同樣也讓公立醫院院長們感到困頓和無奈,今日在瓊舉行的一次醫療行業會議上,170名公立醫院院長自發地做出了向有關部門聯名提交『醫改建議書』的行動。如此人數規模的醫院院長集體建言醫改政策,這在國內尚屬首次。(11月22日中新網)
雖然前不久『醫改征求意見稿』在全國征求民間意見的活動剛剛結束,但170名公立醫院院長『醫改建議書』卻有諸多看點值得關注,因此,在醫改方案尚未出臺之前,院長們建言獻策仍然像公眾意見一樣具有考量價值。乍看這份『建議書』似乎處處與公立醫院的自身利益相關,特別是將本屬於社會保障范疇的醫保納入大衛生部,更有兒子為老子爭權之嫌,但千萬別誤讀了這份凝結一線醫務人員心血的建議書,透過表象,改革精神與創新理念撲面而來。
這一醫改建議的最大特點就是並沒有將自身利益放進『保險箱』裡,突出政事分開,體現效率。具體的說,一是『管辦切割』。政府由辦醫療變為管醫療,在醫療領域,政府當裁判、教練,不當運動員。政府除了要監管醫療行業和醫藥行業的行業准入、質量的監督、法律法規的制定等外,還應對醫療保險機構運行、醫保費用管理負有責任,制定醫保政策,管理醫保費用,並與醫院進行購買醫療服務時的付費協商。監管部門與醫療機構之間不存在行政隸屬關系,也不擁有人、財、物的決定權等。二是『改制競爭』。加快公立醫院改制,政府應該鼓勵社會資本以多種形式參與公立醫院創辦和運營中來,以促進醫療機構的公平競爭。三是『引入第三者』。由於監管工作的高度技術性特征,大衛生部的部分監管職能可交由與行政部門脫鉤的公共法人組織或行業協會監管。醫保付費行為也可以交給專業的機構來執行,大衛生部對醫保經辦機構的監管重點是確保基本醫療保障的待遇水平,切實維護廣大參保者利益。這一建議如果能在醫改方案中體現出來,那麼將會理順體制與機制之間原本錯綜復雜,利益多極的關系,呈現出令人刮目相看的新架構。更值得關注的是如果真的這樣改革,現有公立醫院的從業人員包括管理層將面臨種種陣痛,但最終優勝劣汰,適者生存,受益更多的是社會公眾。
政府埋單不是醫改的全部內涵。一切改革舉措歸結到一點,就是投入主體決定受益主體,政府只有大刀闊斧地摒棄和改革舊體制,用科學發展的新思維構建新機制,纔能讓廣大人民群眾真正受益。從這個角度看,這份『醫改建議書』雖然姍姍來遲,卻是恰到好處。期待決策層能從這份沈甸甸建議書中吸納精華,將新醫改方案定位於在政府主導的前提下,強化監管,厘清職能,引入競爭,多方投入,真正破解看病難,看病貴,更多惠及民生福祉。(敬請作者梁江濤先生速與本刊編輯部聯系)
部分網友聲音網友1:
這些負責任的院長道出了有良心的中國人的心聲。醫療是為病人服務的,一個強大的民族離不開醫療保健與治療,良好的醫術和醫德纔是強大民族的途徑。感謝你們為國分懮,為民吶喊。
網友2:
[調整、擴充衛生部現有職能,全面監管健康、醫療、醫藥和醫保,在職能轉型後的大衛生部中增設醫保機構——反對將醫保機構由衛生部管理,現在醫院有10%的利潤是醫保提供的。
網友3:
醫療改革,關系民生。建議政府統一規劃,合理設計,科學布局。醫療衛生事業要靠黨和政府的支持,要靠廣大醫療衛生工作者的奉獻奮斗,必須體現醫療衛生工作者的尊嚴。改革中,要增加政府計劃,反對所謂的市場化!
網友4:
不知道他們的動機好不好?如果真是全心全意為人民服務,我就支持。再好的人、如果缺乏有效監督仍然會變質,人的本性帶有自私性。
網友5:
醫療保險機構應交由調整和擴充後的大衛生部掌管。具體的醫保付費行為可以交給專業的機構來代辦,大衛生部對醫保經辦機構的監管重點是確保基本醫療保障的待遇水平,切實維護廣大參保者的利益。
非常支持,若無此條,醫改必不成功。
網友6:
醫改本來就不是單方思維的事,也應該廣泛聽取和吸納醫院方面的意見,綜合各方面的意見,結合國際上像咱們這種發展水平的國家做法,朝高福利發達國家逐步過渡。高福利國家對國家負擔的醫保還直叫喚承擔不起呢,一個13億人口的大國,怎麼可能包得起。陳竺說的比較現實,國家還要在全民預防疾病、自我保健上多做工作,加強醫療衛生知識的宣傳普及。
網友7:
我同意醫保由衛生部監管,因為他們是內行,如果不懂內行的人監管,出了問題也不知道。
醫院競爭力塑造,良方何在本屆《中國醫院院長》年會將『趨勢·競爭力』定為主題,寄望醫院能在政策調整階段,始終以提高內部管理水平為努力方向,打造自身的核心競爭力
『競爭大家都知道,就是組織與組織之間,或者人與人之間,為爭取利益最大化所采取的一系列措施和活動。具備這方面的能力就叫競爭力。』兼有『博士局長』和『學者型官員』美譽的本刊總編輯、北京市衛生局常務副局長梁萬年在本屆年會上第二模塊『競爭力·視野』上一開場,就將這一部分的關鍵詞『競爭力』闡釋得一清二楚。
不過,梁萬年重點闡釋的是『核心競爭力』——『核心競爭力是指什麼呢?第一,這是一個組織和機構所獨有的,短期之內競爭對手不可能模仿的能力;第二,這種能力能帶來效益或者利潤;第三,這種能力能使你佔領一個獨特的市場,短期之內讓你在這個市場處於壟斷地位,別人暫時無法打入進來。』
而在接下來的兩個半天裡,梁萬年和眾多與會者就競爭中的困惑與經驗詳細討論,闡釋醫院核心競爭力的塑造良方。
員工第一美國人Keith Waterbrook是本屆年會的外籍演講嘉賓。在這位美國亞利桑那大學醫院、馬薩諸塞州大學醫學中心以及密歇根大學醫院前院長看來,中國醫院的擁擠和等待令人無法忍受,這是對患者的不尊重。他在演講中尤其強調『患者的價值』。
而在中國醫療衛生行業浸淫數十年的梁萬年卻對在座的醫院院長們提出了一個看似相反的口號——『員工第一,患者第二』。不過細究起來,他的理由和Keith Waterbrook的看法是殊途同歸。『對於醫院來說,患者是我們的顧客,但是作為管理者,員工是顧客。只有讓員工滿意纔能讓患者滿意。』梁萬年說。
眾多的研究表明,不愉快的服務者通常也無法提供愉快的服務,其創造利潤的價值也會下降。在梁萬年看來,中國醫院的工作人員很多時候都是『雙面人』:在單位像上了幾個發條一樣,西裝革履,拼命乾活,也很有自己的個性;回到家卻垂頭喪氣,不是累倒了,就是喝醉了。此外,他們還面臨著雙重壓力:既要看管理者的臉色,又要關心病人。『但誰來關心他呢?』
要解決這些現象,梁萬年認為,院長的激勵非常重要。『院長要創造一種文化,一種氛圍,讓員工舒服。在價值觀上,要先員工後利潤,而不是相反。』
梁萬年的觀點得到其他幾位演講嘉賓的認同。作為來自西部地區的醫院院長,寧夏醫學院附屬醫院院長楊銀學曾飽嘗人纔隊伍建設的『苦澀』。幾經嘗試,他認為,『事業留人、待遇留人、感情留人、政策留人』這四點一個都不可或缺。
楊銀學鼓勵醫院的醫生讀研究生。比如,該院攻讀博士研究生的職工,每月工資前兩項大約一千多元照常發放,並且讀書期間約七萬元的費用由醫院報銷。目前該院博士中,80%都是2005年之後回來的,足見上述『留人』措施起了成效。
精打細算『在座的各位,我請問你們,你們知道你們醫院的開刀房(手術室)一分鍾值多少錢?』當臺北醫學大學管理發展中心執行長、臺北醫學大學附設醫院行政副院長陳俊賢向參加年會的200多名醫院管理者拋出這樣一個問題時,臺下的人一片沈默。隨後,陳俊賢用一張『手術室成本分析表』給出了一個答案。根據統計,他所在的醫院手術室月操作時間近8萬分鍾,而總花費成本是360萬元。以成本除以時間,最終得出該醫院手術室一分鍾的價值是45元。
這個看似沒有意義的數據在陳俊賢的醫院管理中起到了很大的作用。例如,外科醫生開刀不准時,是許多醫院在管理中面臨的問題。而陳俊賢在管理中,將這樣的成本分析和醫生的績效掛鉤。這樣,一個外科醫生如果遲到一小時,就將被扣除總計2700元。引入這套機制之後,按照陳俊賢的說法,『所有的外科醫生開刀都准時得很。』
陳俊賢說,建立成本會計制度和績效制度對提高醫院的競爭力十分關鍵:『節省1元支出,比創造3元收入更具效益』;『一個沒有好績效的醫院,我想談品質是很奢侈的。』
在醫院實施成本會計制度,對內可以了解實際成本,探討了解醫院財務狀況是否安全,可以作為編制預算的依據,也可以作為建立利潤中心與績效制度的基礎,還可以作為管理者擬定決策時的參考資料;對外,則可以在與保險機構訂契約時作為醫療給付協商的基礎,也可以在各醫院間互相觀摩比較,還可以用來評估保險支付是否合理。
陳俊賢在會上播了七十多張幻燈片,其所在醫院的各種成本分析以及各科服務人員的績效考核制度被制成一張張復雜的圖表。而在年會前一天的分論壇上,臺灣醫療產業管理發展學會理事長錢慶文關於『醫院管理報表與醫院運營競爭力的關系』的演講也吸引了眾多聽眾。
資本篇 社會資本進入,期待幾何『鼓勵社會資金依法興辦非營利性醫療機構。』《關於深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》中的這句話,不僅成為投入社會資本水潭的一顆石子,也成為興奮各大公立醫院管理者一劑催醒針。股份制非營利醫院,這一在院長腦中縈繞已久的名詞終於有望成為現實。在中國醫院院長年會上,這一話題也成了『競爭力·資本』模塊的核心詞匯。
『目前在中國,社會資本進入醫療市場,宏觀環境一片光明,而微觀環境卻存在很大的不確定性。』中國國際金融公司執行總經理辛潔的一席話,代表了大多數資方對中國醫療市場的判斷。
作為一名資深投資者,辛潔所在的公司也直接投資了一些與醫療領域相關的機構,與一些醫院有過合作。在看好醫療行業這一朝陽產業的美好前景的同時,辛潔也直接體會到了個中艱難。單純從公立醫院融資的角度看,他期待公立醫院事先做好4項准備:
首先,必須建立完善的法人治理結構,使公立醫院成為一個法人實體。目前公立醫院屬於事業單位,沒有形成法人治理結構,因此市場化投資很難形成規模;其次,醫院要想融資,實現全成本核算是必要的前提。醫院現行的財務體系、成本核算水平與可融資實體的水平還存在差距,一些基本的財務數據,如資產負債表、現金流表等都不具備;第三,對員工實行績效考核,改進激勵機制,優化人員配置,提高工作率效;第四,政府應出臺相應政策,實現市場化的人員流動和服務定價機制。
(責任編輯:霍鍵)
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