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醫保普通門診實施兩個月後,50.3萬人選點,廣大參保人的基本醫療費用負擔大降38.3%。然而,這一與參保人、醫院利益息息相關的政策,在這兩個月的運作過程中並不平坦:擔心醫保動了自己的奶酪,不少醫院使出處方限額、多開自費藥的陰招,使第二季度醫院自費比例大增近五成。
事實上,醫保部門對於醫院的自費率作出明確要求,三級、二級和一級醫院的自費率總體要求分別是15%、10%和5%。
昨日,廣州市勞動和社會保障局醫保處處長張學文表示,目前僅剩下個別醫院還在搞“門診限額”,拒不整改的,不排除取消其定點醫院資格的可能。
普通門診統籌政策實行兩個月以來,情況到底怎樣?廣州市勞動和社會保障局醫保處處長張學文表示,兩個月以來,普通門診次均醫療費用爲141.5元,其中自費項目爲23.4元,統籌支付費用爲54.1元,大醫院是55元,小醫院是46元。參保人平均每月就診1.3次,其中在大醫院0.9次,在小醫院爲0.4次。
按照這一數據計算,小醫院每個病人每年的醫保統籌額度僅爲220.8元,遠遠低於年度400元的結算標準;而大醫院每個病人每年的醫保統籌額度也僅爲594元,接近600元的結算額度,但也沒有超出。
因爲醫保普通門診剛剛實施,選點人數僅佔總參保人數的19.3%,且大部分選點人同時看病(佔76.9%),短期內表現出來的是參保人病人多,且就醫比例比較高的假象。隨着時間推移,越來越多的人選點,人均就診次數還會下降,人年均報銷的醫藥費還會下降。
張學文表示,在門診統籌政策剛出來的前兩週,的確有不少醫院對門診費用進行了限額,但是到了月底情況有所扭轉。特別是經過兩個月的運作之後,已經越來越少醫院出現這種狀況。根據他們最近對269家定點醫院的暗訪,目前出現這種情況的醫院大約只有十幾家。
因爲部分醫院設定了診次限額,特別是少數醫院還張貼公告規定了參保人每月處方記賬統籌金支付50元或33元的限額,導致各級醫院的次均門診費用下降。根據衛生行政部門公佈的數據,三級和二級醫院的2009年第二季度次均門診費用分別爲225.6元和143.7元。而辦法實施後,參保人在三級、二級醫院的次均門診費用分別降低至175.6元和113.8元,降幅爲22%和21%。
針對目前存在的這些問題,醫保部門將加強對定點醫院的宣傳、培訓和監督管理力度,糾正錯誤執行普通門診醫療保險政策的不良行爲,維護參保人的合法權益。“對於損害參保人利益情節嚴重、且屢禁不止的定點醫院,我們將按有關規定給予相應處理,直至取消其定點醫院資格。”張學文表示。
醫院損招:多開自費藥提高自費率
據悉,醫保普通門診實施的頭兩個月裏還發現了一個嚴重問題:醫院在門診治療中使用自費藥顯著增多——以三級醫院爲例,普通門診統籌辦法實施前的次均自費率僅約12%,辦法實施後就上升到17.8%,增幅達48.3%。
究其原因,依然在於部分醫院爲防止年終清算不突破人均限額結算標準,存在多開自費藥品、少開目錄範圍內藥品而產生的現象,“這些都是違反醫療保險政策和協議管理規定的。”張學文表示。增加自費藥,實際上就是變相增加參保人負擔。特別處方權控制在醫生手中,要處理也很難。對此張學文表示,醫保部門對於醫院的自費率也有要求,三級、二級和一級醫院的自費率總體要求(包括住院),分別是15%、10%和5%,目前來說,醫院並沒有超出這一限制。
參保人損招:有人一月看病12次
個別醫院有違規行爲,極少數參保人也有一些惡劣的過度消費情況。調研發現,某參保人在政策實施的兩個月內,就診多達12次。據醫院反映,部分參保人持有“不用白不用”的錯誤觀念,醫保門診待遇實施後,不管有病沒病,大病小病,都存在每月堅持用夠300元限額的情況——無病就醫、點名開藥、小病大治。
“這些當然是極個別的情況。”張學文表示,但是對於這些錯誤觀念,今後也可能會曝光一下,“醫保基金的錢是給大家看病的,不是用來浪費的,多餘的錢要留給重病、多病的參保人。”
疑問一:不生病需選擇定點醫院嗎?
截至9月30日,全市提供普通門診服務的定點醫院有269家,共有50.3萬(57.3萬人次)參保人選擇醫保普通門診選點,僅佔應選點總參保人數的19.3%。
張學文表示,一兩年之後,大部分的參保人都應該會選點。而先選點也有好處:目前仍有醫院給予選點人員免掛號費、定期義診和健康諮詢等不同優惠待遇,“如果不及時選定點醫院,這些優惠就得不到。”很多年輕人想等到生病就診時辦理選點手續,但遇有急病,往往不容參保人耽誤時間辦理選點手續,造成當次診療費用難報銷。
疑問二:個人賬戶每月扣錢不划算?
目前,極少數參保人認爲個人醫療賬戶資金是“個人財產”,普通門診統籌劃扣1%的個人醫療賬戶資金,是對參保人個人利益的損害。對此,張學文表示,本市普通門診醫療統籌劃扣1%的個人醫療賬戶資金,其資金來源於醫療保險統籌基金,個人繳交的醫療保險費仍然留在個人醫療賬戶中。
在醫保啓動初期,由於制度運行能力較低,不得不設立個人醫療賬戶,將保門診小病的責任交給參保人自行管理。但實踐證明,此法存在“多病者保障不夠,健康者資金閒置”的弊端。建立保門診小病的制度後,表面看上去參保人堅守了減少了1%的個人醫療賬戶資金(總體平均37.8元/人/月),但統籌基金支出了更大的份額(約佔普通門診統籌基金的70%)。當參保人患病時,可得到更好的醫療保險待遇。患病參保人用37.8元/月換回300元/月的醫療待遇,是不是虧顯而易見。
是否不生病的人就虧大了?張學文表示,生大病的人不多,而生小病的人普遍存在。即便真的有人從來不生病,也不應該減少了幾十元就覺得吃虧了。“醫療保險就是大數法則,健康人幫病人、富人幫窮人,整個社會才能穩定、健康。”
醫保基金很充裕
門診醫保統籌實施以來,醫保基金支付了不到1億元,按照統籌測算,頗有節餘。根據門診統籌測算,醫保基金一年增加支付15億元,但是按照目前的情況看,一年最多也就10億元。