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為保障醫療質量和醫療安全,近日衛生部出臺《病歷書寫基本規范》,並從3月1日起實施。記者昨日獲悉,市衛生局已經收到衛生部相關通知,將於下周對各醫療機構布置相關工作。
根據新《規范》,今後,在病歷書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,並注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
病歷書寫要求字跡清晰《規范》規定,病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求;病歷書寫應當使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文;病歷書寫應規范使用醫學術語,文字工整,字跡清晰,表述准確,語句通順,標點正確。
修改不得掩蓋去除原跡病歷書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,並注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。病歷應當按照規定的內容書寫,並由相應醫務人員簽名。
實習醫生書寫病歷須審閱此外,實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷,應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改並簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。
搶救患者院長可以簽字對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動,應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其授權的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。記者從竹
病歷都有啥內容
新聞延伸
門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄,對於急診病歷書寫就診時間應當具體到分鍾。門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。
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