簡要內容:由衛生部、國家中醫藥管理局聯合印發的《中醫病歷書寫基本規范》自本月起正式施行,2002年版《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范(試行)》同時廢止。 |
增加多項體現中醫診療特色書寫要求
天津北方網訊 7月7日電:由衛生部、國家中醫藥管理局聯合印發的《中醫病歷書寫基本規范》自本月起正式施行,2002年版《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范(試行)》同時廢止。天津市衛生部門相關負責人表示,從7月1日起在各大中醫醫院和中醫門診實行新的中醫病歷寫法,新寫法更能體現出中醫診療的特色。
據了解,新《規范》中要求,中醫病歷書寫是醫務人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料,並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄。與2002年版《規范》比,新《規范》中增加了多項更能體現中醫診療特色的病歷書寫基本要求,如在中醫門(急)診的初診、復診病歷記錄中都應包括中醫四診情況;對急診患者實施中醫治療的,在急診留觀記錄中應包括中醫四診、辨證施治情況等。
在住院病歷書寫方面,醫務人員記錄現病史時,須結合十問簡要記錄患者發病後的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況;女性患者記錄經帶胎產史;中醫望、聞、切診應當記錄神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等;日常病程記錄應反映四診情況、治法、方藥變化及其變化依據等;主治醫師首次查房記錄內容應包括理法方藥分析;科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄,應包括對病情和理法方藥的分析及診療意見等。(記者張靜)