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有人做過這樣一個形象的比喻,醫保基金就是處水源,醫保管理就是一個水龍頭,而參保群眾則是在水龍頭下接水吃的人。如果這個水龍頭擰不緊,騙保醫院就會把本該百姓喝的水偷吃了。醫保是參保群眾的救命錢,如果不嚴格管理,到時候危害的就是所有參保人的利益。為了管好百姓的救命錢,昨日本市發布了市人力社保局等五部門聯合出臺的《天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法》。
對於屢禁不止的騙保行為,一位患者曾向記者表示:『從內心講,我們也不贊同騙保的行為。但類似一家人使用一張醫保卡看病的行為,因為能節省門檻費,享受到最大的實惠,所以許多患者就抵不住誘惑了。如果有關部門能從源頭把住關,讓患者沒有可乘之機,許多伺機騙保的人就死心了。』
新規指出,市人力社保局今後將利用醫保費用實時監控系統,重點監控參保人員就醫和定點醫療機構執業醫師的診療行為,特別要對就診次數、用藥種類和數量、次均費用、醫學檢查等指標發生情況進行在線監管。市人力社保局還將對查處違反醫保法規政策的重大案件提供主要線索和證據的舉報人,給予現金獎勵,並嚴格為舉報人保密。
通過網絡監察,如發現參保人員就醫購藥中有隱瞞、編造病史,篡改診療憑證;轉賣通過醫保資金報銷的藥品,謀取不正當利益,造成醫保資金損失等行為,醫保經辦機構將追回騙取的醫保資金,並停止其刷卡報銷。
新規要求,本市定點醫療機構必須實行計算機實時聯網管理,並嚴格執行國家和本市醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標准等有關規定,對超出衛生部門審批准入的,醫保基金不予支付。
同時,定點醫療機構及其工作人員不得有下列行為:將未參保人員的醫療費用納入醫保基金支付;利用參保人員醫保憑證,通過編造就診記錄等非法手段,騙取醫保資金;將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷;將不符合門診特殊病登記條件的,通過偽造、編造相關證明等手段登記為門診特殊病並給予治療,騙取醫保資金;重復收費、分解收費等其他造成醫保資金損失的行為。
如果發生以上行為,醫保經辦部門可以依據情節輕重中止醫保服務協議,中止期為3個月以上12個月以下,並追回騙取的醫保資金。
新規對與參保患者直接接觸的醫保服務醫師(藥師),列出了更為嚴格的規章,如發現不核實患者醫保身份;將非醫保支付的病種和診療項目篡改為醫保支付的項目;開具虛假處方,虛報基本醫療、生育保險有關材料等情況,醫保經辦機構可以隨時終止以上為參保人員提供醫療服務的資格。
除對定點醫療機構(醫院)、醫生有著嚴格的管理,今後對納入醫保定點管理的零售藥店也有嚴格的規定,如藥品的實際金額與票據、申報金額不符,處方日期與票據日期不符且超過3天以上等,如果參與騙保也將中止醫保服務協議,中止期為3個月以上12個月以下。
此外,新規還重新細化規定了本市定點醫療機構和定點零售藥店的申辦條件。
定點醫療機構應當具備下列條件:具有醫療機構執業許可證,中國人民解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構應當具有軍隊單位對外有償服務許可證和有償收費許可證;符合醫療機構評審標准;嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》《醫療機構管理條例》《醫療機構管理條例實施細則》《藥品流通監督管理辦法》等法律法規和標准,有健全和完善的醫療服務管理制度;嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。
定點零售藥店應當具備下列條件:持有藥品經營企業許可證和營業執照;嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規;能夠保證醫保用藥的質量和品種,為參保人員提供合理用藥諮詢服務;執行國家和本市價格主管部門規定的藥品價格政策;具備及時為參保人員提供處方外配服務的能力;具備與藥品零售調劑業務相適應的藥學專業技術人員,保證營業時間內至少有1名藥師在崗。
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