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北方網專稿：今年上半年，國家衛生部首次對醫院的病歷管理做了明確規定：病歷屬於個人隱私、應由專人看管、患者可以申請複印、保存時間爲15年。據瞭解，《醫療機構病歷管理規定》將在9月1日正式執行。
近年來因病歷引發的醫患糾紛越來越多，新的規定是否可以讓醫患雙方看到病歷管理制度改革的曙光呢？爲此，記者近日走訪了市衛生主管部門及市內幾家較大的醫院。
近日，北京市中級人民法院受理了一起由醫療事故而引發的案件糾紛，被告是北京301醫院，原告訴其誤診而要求賠償50萬元。原告是一名來自於河南，年僅21歲的女孩，一年前在河南某醫院就醫時被確診爲宮外孕，根據患者病情，主治醫師建議手術將右側卵巢切除，手術進行非常順利，並且主治醫師也將手術情況在患者的病歷上寫得清清楚楚，同時註明右側卵巢切除，左則未動。這位患者後輾轉來到北京打工，又因婦科疾病住進了北京301醫院，經301醫院X光檢查後，醫生稱其左側卵巢已被摘除，同時右側卵巢病竈區需切斷輸卵管。這樣一來，這位患者就會面臨着終身不孕的可能，甚至會變成一個殘疾人。但是，當初河南醫院的病歷上寫得清清楚楚，"右側卵巢切除，左則未動"，同時，北京301醫院又爲這位患者在病歷上寫下了"左側卵巢未見，右側卵巢需切斷輸卵管"的診斷報告。這真是"公說公有理，婆說婆有理"，唯一的證明也只能是爲患者重新開腹檢查了。於是，這位患者一紙訴狀將河南醫院告上了法庭，但由種種原因耽擱了。兩個月前，這位患者又來到了天津打工，在天津黃河道醫院複查時，根據她的口述及兩份病歷證明，爲了慎重起見，醫院又重新爲她進行了開腹手術檢查，最後得出結論，這位患者的左側卵巢依然完好無損，看來北京301醫院肯定要輸這場官司了。
同樣的病症，兩份不同的病歷，最終帶給患者將會是兩種不同的結局。病歷，一次次地成爲醫患糾紛的焦點。
今年3月底，離休幹部武某在天津市某醫院接受心臟搭橋術，因術後併發症於4月15日死亡。老人的子女搶走了病歷，要求醫務人員向老人的遺體三鞠躬，並動手打傷了該院醫務處工作人員；今年4月，李女士因懷疑某醫院給其弟弟做的手術有問題而將醫院告上法庭，開庭時由醫院出示病歷，但宮女士認定病歷已被塗改，連主刀大夫的名字都換了……
2002年8月8日，天津市某醫院呼吸科一病人搶救無效死亡，其家屬因提出要拿走病歷，遭院方拒絕後，便動手搶病歷，將醫院醫務處的一名工作人員的小手指扭傷，並在其手背上狠咬一口。
記者在採訪中瞭解到，市內多家大醫院反映，近年來因病歷引發的糾紛越來越多，而且經常發生醫務人員因患者索要病歷未果而被打傷。
那麼，病歷究竟該歸誰保管呢？記者查閱了以往有關的法律法規，上面說得非常明確，病歷應由醫院保管。1987年國務院頒佈醫療事故處理辦法第八條規定，發生醫療事故或事件的醫療單位，應指派專人妥善保管各種原始資料；病人所在單位、病人、家屬、事故當事人及其親屬不予調閱。
從以往的法律法規看，醫院不向患者提供病歷是有根據的。而患者想不通，我的病歷憑什麼不給我？
在採訪中，記者聽到了醫生和患者對於現行的病歷制度兩種不同的聲音，對於醫患雙方來說，他們似乎都有自己一定的道理。
患者：病歷在自己在掛號時花錢購買的，理應歸自己所有，況且病歷首頁注意事項上也有"請自己保管好，以備下次看病再用"的字樣，更說明應該歸自己所有。並且自己既然已經向醫院交付了醫療費用，就有權知道自己的病情，獲取關於病情的記錄。看病屬於一種"特殊消費"，病人就應有權監督醫療診治的正確與否。醫院連病歷的複印件都不給病人，一旦發生醫療糾紛，醫院在暗處，病人在明處，雙方不平等。醫院的種種理由都是藉口，比如說怕塗改，可以提供複印件；病人看了病歷產生疑慮，醫院應有責任解釋，而往往病人看不到病歷疑慮會更大；再者，又怎麼能保證醫院不改病歷呢？
市長征醫院某醫生：病人購買病歷支付僅是部分工本費，雙方並不存在購買關係；該門診病歷屬於檔案性資料的一種，按照現行有效的行政法規和部門規章應該由醫院擁有病歷是帶有檔案性質的文書，具有法律效力，而且非常專業，如果交給病人，除了可能發生塗改外，病人在缺乏醫學專業知識的情況下，隨意對病歷記錄和自身病情產生疑慮或隨意求醫，都可能產生負面作用。並不是病歷掌握在病人手裏，患者就有知情權了，患者的知情權應體現在病人或家屬知道患者得的是什麼病，醫生在進行每一步治療時，也應對病人和家屬事先交待清楚。
對此，天津長征律師事務所的李寧律師認爲，國家現行的病歷制度是爭議的根源。按照規定，醫院只能對門診病人給予病歷，對住院病人，醫生則根據實際情況和病人及家屬的要求，介紹病情，但病人及家屬不得隨意翻閱、複印病歷。發生醫療事故或事件時，只有"受託的醫療事故鑑定委員會和受訴的法院、檢察院，需要查閱原件時，持介紹信，經醫院院長簽字，就地調閱。病人所在單位、病人、家屬、事故當事人及其家屬不予調閱"。然而，現行的《醫療事故處理辦法》還是1987年頒佈的，顯然已不再適應現時的發展趨勢了。新的《醫療事故管理辦法》五年前就開始修訂，至今依然沒有通過，原因之一就是關於病歷是否應該公開意見分歧很大。
現行的病歷制度的確給醫院和患者添了不少麻煩。據記者瞭解，新的《醫療事故處理辦法》從五年前就開始修訂，至今已十易其稿，依然沒有通過，原因之一就是關於病歷是否應該公開意見分歧很大。在第十稿中記者見到這樣一條：患者有權查閱和要求複印門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查報告、手術及麻醉記錄單、病理報告單以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。發生醫療事故爭議時，病程記錄、死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄等病歷資料，應當在醫患雙方在場的情況下共同封存。
今年上半年，國家衛生部首次對醫院的病歷管理做了明確規定：病歷屬於個人隱私、應由專人看管、患者可以申請複印、保存時間爲15年。據瞭解，《醫療機構病歷管理規定》將在9月1日正式執行。
負責執行此次《醫療機構病歷管理規定》單位之一——天津市衛生局醫政處的郭宜鵬向記者介紹，9月1日開始實施的《醫療機構病歷管理規定》中明確規定，病人可以向醫療機構申請複印病歷，包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄和出院記錄，但這些病歷資料只是客觀病歷記錄，並不包括主觀病歷。
所謂主觀病歷，指的是醫生關於病情的分析，尚沒確定的診斷、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
按照《病歷規定》的規定，發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門(醫務科)或者專(兼)職人員應當在患者或者代理人在場的情況下，封存包括“死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄”等在內的主觀病歷。
《病歷規定》中的很多規定對醫生和醫院的行爲作出了規範，這對保障病人的權益起了積極作用。例如《病歷規定》第九條規定，“醫療機構應當將門(急)診患者的化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等在檢查結果出具後24小時內歸入門(急)診病歷檔案”。
《病歷規定》中還明確了哪些人可申請複印病歷，包括患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構。
有的家屬在病人死亡後，要求醫院馬上就提供病歷給予複印，這種做法其實是與《病歷規定》相悖的。因爲按照有關規定，如果急診搶救，允許醫生在完成搶救後的6個小時內補記病歷，而一般住院病人的入院記錄，醫生可以在24小時內完成，首次病程記錄在8小時內完成。
郭宜鵬還說，"現代病案記錄爲患者主要提供了四方面的需要，一是爲了醫療的連續性，由於病人可能是多次到醫院就診，往往對以往的診治情況敘述不清，這就要靠病案記錄瞭解即往，有利於醫師對當前的症狀和體徵做出評價和診斷，便於進一步治療；二是便於進行交流，這種交流主要是指負責治療同一個病人的醫務人員之間進行交流。參加治療的醫務人員通過查閱病案記錄能夠清晰地、較全面地瞭解病人的情況，故要求記錄者認真、如實、完整記錄住院期間病人的詳細情況，每個醫務人員對病人觀察的結果應有益於其他醫務人員對此病人的治療。當然字體要清晰，便於他人認識；三是用於醫療評價，不管在什麼情況下，病人把自己的健康和幸福、甚至生命交到了醫務人員的手中，就有權利要求得到醫務人員向他提供的良好治療。有權要求對自己進行的治療情況進行評價，何況病人還花費了金錢。現在社會上的輿論經常呼籲醫院要給病人較滿意的服務，而各級醫療行政部門也會經常定期或不定期地對醫院的醫療水平進行評價，這些評價很大程度上要依靠病歷的真實程度，同時，這好是醫務人員能力的'寫真'。"
"現代病案記錄第四個作用就是提供相關的法律依據，這一點是最重要的。"對此，郭宜鵬爲記者例舉了一個案例，"一年前，市某醫院某醫生受公安看守所某民警之託，爲了給犯罪嫌疑人開具診斷證明書，該院血管外科兩醫生在爲犯罪嫌疑人進行血流圖檢查時，故意將探頭用力下壓，造成檢查失真，嫌疑人而因此取保候審，此後該罪犯繼續詐騙被查獲，某醫院內科醫生，受公安看守所民警之託提供假病歷及空白診斷書造成違法而受到制裁。"郭宜鵬對記者說，"我國目前法律在逐漸地完善，人們的法律觀念在逐漸地增強，而一些醫務人員的法律意識還比較淡薄，在醫療活動中稍有疏忽就很易造成醫療糾紛。而糾紛一旦發生，就要涉及很多法律、法規，而這些法律、法規都成爲醫療糾紛中病人上訴法庭產案的根據。解決糾紛無外乎協商，醫療鑑定，法院判決，患者往往強調醫療過失，生命健康權，自主權，知情權等。一旦發生糾紛，醫療方在治療中有無發生失職行爲，操作是否規範，服務態度，診斷有無相互推委、延誤診治等都需要從病歷記載上獲取重要證據，而作爲院方，最具說服力的證據也就是病歷記載，近年來，天津市有很多涉及醫療糾紛的事件都因病歷記載中存在問題而增加了解決難度，因此，規範病歷管理制度正是爲醫患雙方在醫療鑑定中可以做到有理有據。"
郭宜鵬還說，目前全市各大醫院基本上都就病歷的書寫問題做出了規定，要求大夫在病歷討論時，不僅要寫上診斷意見，而且還要註明參考醫書的出處。市各大醫院都給每個科室都下發了《病歷書寫指導手冊》，要求病歷書上的文字清晰、用詞規範，許多平時寫字"龍飛鳳舞"的醫生都在抽空練字。
雖然《醫療機構病歷管理規定》9月1日才正式出臺，之後必定要經過一段時期的磨合，但它畢竟讓醫患雙方看到了病歷管理制度改革的曙光。其實，病歷公開對醫院也未必就是壞事。透明的管理可以使患者更加信任醫院和醫生，而且也有助於激發醫師的責任心和提高醫療技術水平，有利於醫療糾紛的處理。
如果醫院建立嚴格的病歷借閱制度，嚴防病歷丟失；配備複印設備，對病人提供有償病歷複印業務；對於涉及醫療糾紛的病歷，醫院封存後交由上級行政主管部門保管，不放在本醫院保管，病歷糾紛是否就會少些呢？
制度的不完善所帶來的傷害都是醫患雙方的。有的醫療事故糾紛，醫院和醫生借相關醫院的關係，在病歷上做手腳。有些患者也會依賴社會關係，鑽法律空子，以此要挾醫院和醫生。我們期望的是，這次醫療機構體制的深層次變革和相關的法律制度的完善能夠在醫患間建立起平等、尊重、信任的關係。(北方網記者/劉雁軍 攝影/劉雁軍）
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