|
1、參加“大病統籌”的退休人員(以下簡稱參保人員)個人是否繳費？
(1)參加“大病統籌”的退休人員個人不繳納大病統籌醫療保險費；(2)參加“大病統籌”的退休人員按照勞動保障行政部門規定的標準繳納大額醫療費救助金，當所在單位申報後，由社保中心從養老金中扣繳。
2、參保人員享受基本醫療保險待遇在繳費年限上有哪些規定？
(1)職工辦理退休手續時，應持經區縣勞動保障行政部門審覈的《天津市城鎮職工基本醫療保險繳費年限覈定表》，確定其醫療保險繳費年限。醫療保險繳費年限男滿25年，女滿20年的，不再繳費，按規定享受相應的醫療保險待遇。(2)參加“大病統籌”的退休人員，2001年11月1日實施基本醫療保險制度後退休的，醫療保險實際繳費年限和視同繳費年限，男不滿25年，女不滿20年的，由用人單位或職工個人按照退休時的繳費基數和《天津市城鎮困難企業職工參加基本醫療保險暫行辦法》規定的費率(繳費基數的6.3%)一次性補足繳費年限後，才能按照規定享受基本醫療保險待遇。
3、參保人員是否建立醫療保險個人賬戶？
不建立醫療保險個人賬戶，也不注資。
4、是否爲參保人員發放《醫療保險證》和《醫保專用卡》？
困難企業或主管部門按規定足額繳費後，社保分中心爲首次參加“大病統籌”的退休人員發放《醫療保險證》和《醫保專用卡》。《醫療保險證》和《醫保專用卡》作爲就醫時定點醫療機構驗證參保人員身份的依據，參保人員就醫時要隨身攜帶，以備查驗。
5、參保人員享受哪些醫療保險待遇？
困難企業按規定足額繳納“大病統籌”醫療保險費後，其退休人員發生屬於基本醫療統籌基金支付範圍的住院和“門診特殊病”等醫療費，按照《天津市城鎮職工基本醫療保險規定》享受相應的醫療保險待遇。主要包括：(1)住院治療的醫療費用；(2)急診搶救留觀並轉入住院前7日內的醫療費用；(3)腎透析、腎移植術後抗排異治療和惡性腫瘤放療、化療、鎮痛治療以及糖尿病、肺心病(簡稱“門診特殊病”)等按有關規定門診的醫療費用。
6、不能按時繳納“大病統籌”醫療保險費時，其退休人員能否享受大病統籌醫療保險待遇？
困難企業或主管部門以及同級財政不能按時足額繳費或籌集的，其退休人員不能享受“大病統籌”醫療保險待遇，其醫療保障應由企業主管部門通過實施困難企業退休人員醫療救助解決。
7、基本醫療保險統籌基金起付標準和最高支付限額是如何規定的？
基本醫療保險統籌基金的起付標準爲：一個年度內第一次住院的爲上年度本市職工平均工資的10%；第二次及以上的爲3%。不同級別的醫療機構實行不同的起付標準。在一個年度內，基本醫療保險統籌基金的最高支付限額按照本市上年度職工平均工資的4倍確定(2004年最高支付限額爲44000元)。
8、參保人員住院結算期限如何規定？
住院治療的結算期一次最長爲90天。不足90天的按實際天數結算；超過90天，應辦理一次出院手續，從第91天起,即視爲第二次住院，參保人員需重新辦理住院手續，再按上年度本市職工平均工資的3%，負擔一次起
付線以下的費用。9、參保人員住院費用支付比例如何規定？(1)在二、三級醫院住院的，其醫療費用在起付標準以上、最高支付限額以下部分，統籌基金支付比例爲90%；(2)在一級醫院住院的，其醫療費用在起付標準以上、最高支付限額以下部分，統籌基金支付比例爲95%；(3)患肺結核(活動期)、急性肝炎、慢性重症肝炎、急性流行性出血熱、傷寒、斑疹傷寒、流行性腦脊膜炎、流行性乙型腦炎等在定點專科醫院或定點綜合醫院專科住院所發生的費用，統籌基金支付起付標準以上最高支付限額以下部分的比例爲95%；(4)醫療用血費用，“全血”統籌基金支付60%，“成份血”統籌基金支付70%。凡已無償獻血的病人，對統籌基金支付後的剩餘部分，出院後由本人或家屬持有效證件到發證(無償獻血證)部門按獻血條例有關規定申請補助。
10、“大病統籌”專項資金不予支付的費用有哪些？
(1)在非定點醫療機構就診和在非定點零售藥店購藥的；(2)就診和購藥不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準、用藥範圍和支付標準的；(3)因交通、醫療事故和其他責任事故造成傷害及後遺症的；(4)因本人違法行爲造成自身傷害或者因自殺、自殘、酗酒等原因使自身傷病而進行治療的；(5)國家和本市規定的不予支付的其他情形；(6)因工負傷、患職業病等醫療費用，按照國家和本市的專門規定處理。
11、參保人員如何辦理住院登記手續？
(1)持本人的《醫療保險證》、《醫保專用卡》到定點醫院開具《住院證》。(2)在住院當日或住院日前2日內，持上述證件到單位所屬社保分中心辦理登記手續，開具《天津市基本醫療保險住院待遇資格確認書》(以下簡稱《住院待遇資格確認書》)，參保人員應在當日將其交所住醫院。(3)參保人員到與社保中心聯網的定點醫院住院就醫的，須持本人《醫療保險證》、《醫保專用卡》到醫院專設窗口直接辦理住院登記手續。(4)對暫無醫保證、醫保卡的退休人員，提供單位證明和身份證複印件後，可在單位所屬社保分中心辦理有關就醫手續。
12、如何辦理在本市及外地住院的結算手續？
辦理在本市住院的結算手續時，應與醫院結清按規定應由個人負擔的費用，其餘費用由醫院按規定與市醫療保險結算中心或有關社保分中心結算。在外地住院的費用先由個人墊付，出院後每季(4、7、10和次年1月)由所在單位到社保分中心集中辦理報銷手續。
13、患有“門診特殊病”怎樣辦理登記手續？
應到二級以上定點醫院(異地安置人員,應由經單位所屬社保分中心備案的一所當地二級以上醫院)或具有專科特色的一級定點醫院進行診斷，並由副主任醫師以上資格的醫生開具《診斷證明》。將《診斷證明》、近期就診記錄及檢查結果複印件和《醫療保險證》複印件交本人所在單位彙總，由所在單位於參保的當月到所屬的社保分中心辦理登記。
14、參保人員辦理“門診特殊病”登記手續後如何就醫？
居住本市的參保人員可到本市任何一所定點醫療機構(異地安置人員，應到本人確定的醫療機構)就醫，就醫費用先由個人墊付。
15、參保人員“門診特殊病”治療費用起付標準和支付比例是如何規定的？
起付標準爲本市上年度職工年平均工資的10%；起付標準以上最高支付限額以下的費用，統籌基金支付比例爲退休人員90%。
|
