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12-23井噴特大事故:“小過失”疊加釀大禍

http://www.enorth.com.cn  2004-07-19 15:57
 

 

  中石油川東北氣礦“12·23”井噴特大事故6名責任人被檢察機關以重大責任事故罪提起公訴,他們是:

  吳斌:川東鑽探公司鑽井二公司鑽井12隊隊長

  王建東:羅家16H井現場技術服務組負責人、四川石油管理局鑽採工藝技術研究院定向井服務中心工程師

  宋濤:川東鑽探公司鑽井二公司鑽井12隊技術員

  吳華:川東鑽探公司副經理、總工程師、安全和井控總監、應急指揮中心主任

  向一明:川東鑽探公司鑽井二公司鑽井12隊副司鑽肖先素:川東鑽探公司地質服務公司錄井4小隊錄井工

  7月14日至16日,重慶市第二中級人民法院在重慶萬州區公開審理了中石油川東北氣礦“12·23”井噴特大事故案。在3天35個小時的庭審中,公訴機關出示了大量證據,6名被告人當庭也有多次陳述。

  本案之所以引起廣泛關注,是因爲事故本身極爲慘痛,令人不忍回顧:243人因硫化氫中毒死亡、2142人因硫化氫中毒住院治療、65000人被緊急疏散安置。

  兩名技術人員

  擅作主張埋下禍根

  王建東和宋濤是6名被告中的兩名技術人員。在庭審陳述中,二人均對事故遇難者表示哀悼,對家屬表示歉意。宋濤還多次表示“法院怎麼判都接受”。

  公訴指控

  起訴書稱,2003年12月20日下午,16H井現場技術服務組在監測鑽井作業時,地面監測儀突然接收不到安裝在井下的測斜儀發出的信號。身爲羅家16H井現場技術服務組負責人的王建東在重新制定鑽具組合時,違章決定卸下原鑽具組合中的回壓閥防井噴裝置。宋濤身爲鑽井隊負責安全防護的人員,明知王建東的決定,違反規定卻沒有表示異議,並且按照王的決定,指令他人填寫了作業計劃書,並宣佈了卸下回壓閥的指令。檢察機關認爲,兩被告人的行爲是導致井噴失控的直接原因。

  被告自辯

  對於公訴指控,王建東當庭辯稱無法預見卸下回壓閥會導致井噴的後果,宋濤則辯稱鑽具組合方案由現場技術服務組確定,自己只負責執行,無權反對。

  記者反思

  在這個環節,庭審中披露出的幾個細節頗耐人尋味。

  作爲高危行業,技術崗位的重要性不言而喻,但是在羅家16H井,井隊技術員的崗位卻長期缺崗,直至由只有中專文化、年僅24歲的宋濤擔任,而填寫班組計劃作業書等重要工作則經常由見習技術員承擔。卸下回壓閥後,宋濤曾向井隊和公司有關領導報告,但沒得到明確回覆。有關人士還當庭披露,儘管川東鑽探公司於2003年9月28日召開了“鑽開油氣層現場辦公會”,明確了此後要“在鑽柱上始終安裝鑽具內防噴工具回壓閥”的規定,但從10月到12月23日井噴前這段時間,該公司的鑽具組合中仍有半數未安裝回壓閥,暴露出對該項技術規範執行不力、缺少檢查監督的問題。

  該公司一名不願透露姓名的旁聽者坦言,如果沒有這次事故,對回壓閥等防噴工具的使用還不知要到何時纔會被真正重視。

  兩名作業工人

  違章疏忽導致惡果

  向一明和肖先素是6名被告中直接在一線作業的兩名工人。

  公訴指控

  起訴書稱,2003年12月23日19時至20時,被告人向一明在帶領工人進行起鑽作業時,違反“每起出3柱鑽桿必須灌滿鑽井液”的規定,每起出6柱鑽桿才灌注一次鑽井液,致使井下液柱壓力下降。檢察機關認爲,這是產生溢流並導致井噴的主要因素之一。身爲錄井員的被告人肖先素,負有監測起鑽柱數和鑽井液灌入量的職責,因工作疏忽,不正確履行職責,未能及時發現這一嚴重違章行爲,在發現後也沒有履行職責立即報告當班司鑽,致使事故隱患未能得到及時排除。

  被告自辯

  對於公訴指控,向一明當庭辯稱,“3柱一灌”是規定,但實際工作中起5柱、6柱灌一次鑽井液也是常有的。作爲6名被告中唯一的女性,肖先素面對公訴人出示的遇難者照片,當庭留下了眼淚(下圖)。她在自辯時說,從未想到自己的疏忽會造成這麼大的災難,死了這麼多人,對於“不正確履行職責”的指控,自己不想推脫責任。

  記者反思

  這個環節暴露出的問題同樣值得深思。

  根據行業相關規定,副司鑽崗位必須持有井控操作證,而且此證每兩年須複訓考覈,合格後再領新證。然而令人吃驚的是,向一明的井控操作證是1997年取得的,早已過期且再未經過培訓考試,而他卻在2003年11月被任命爲井隊副司鑽。至於違章操作,有關人士當庭披露,未按規定執行“3柱一灌”的現象在該井隊也比較普遍。公訴機關在分析本案原因時指出,該井隊各項規章制度、安全生產文件可以說是應有盡有,但就是沒有得到認真的執行,疏忽麻痹,終於使隱患變成了災難。

  兩名管理者

  決策失誤難辭其咎

  吳斌和吳華是6名被告中的兩名管理者。

  公訴指控

  起訴書稱,對卸下回壓閥這一嚴重違章行爲,身爲鑽井隊隊長、井隊井控工作第一責任人的吳斌,未按規定參加班前會和審查班報表,致使回壓閥被卸的重大事故隱患未能及時發現。在補籤22日的班報表時,吳斌發現回壓閥被卸的嚴重違章行爲後,既沒有立即整改,又不及時報告,使得重大事故隱患未能得到消除。事故發生後,被告人吳斌沒有按照規定安排專人監視井口的噴勢情況,檢測空氣中硫化氫的含量,以致不能提供確定點火時機、控制有害氣體進一步擴散的相關資料和數據。

  被告人吳華在主任工程師請示點火時,以現場情況不明爲由不同意點火,但又不及時督促或指派人員查明現場情況。在接到“可能有人死亡”的彙報後,仍違反規定未安排專人對井場進行踏勘。檢察機關認爲,被告人吳華違反應急決策的基本原則,不能“權衡損益風險,決策當機立斷”,延誤了點火時機,致使大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出時間延長並進一步擴散,是事故擴大的直接原因。

  被告自辯

  對於公訴指控,吳斌當庭辯稱,沒有參加21日、22日的班前會,是因爲有其他的工作要做,卸下回壓閥的事情宋濤已經向上報告了,他就沒有再報,事故後未對井口情況監控是因爲條件不具備。

  吳華辯稱,事發後自己火速趕往現場,由於一直在路上,情況不明沒同意點火,到了現場發現井噴失控、羣衆受困的實情與彙報出入很大,面對從未有過的嚴峻形勢首先想的就是趕快救人,得到上級特殊命令後才積極準備點火。

  作爲6名被告中職位最高者,吳華表示自事故發生後一直陷入深深的難過與自省,他認爲事故的原因是多方面的,教訓是極爲深刻的,他希望通過庭審,能爲全行業乃至全社會再次敲響安全生產的警鐘。

  記者反思

  然而,懺悔不能代替理性的思考。作爲一名有着23年鑽井工作經驗的鑽井隊隊長,吳斌在事發前連續兩天缺席生產作業班前會,而他的“另外工作”竟然是籠統的一句“去做職工的思想工作”。面對“事發後沒有安排專人監視井口和檢測空氣中硫化氫含量”的指控,吳斌辯稱,硫化氫檢測儀是壞的,他本人對空氣中硫化氫含量達到多少纔對人體有害這個問題也搞不清。

  關於點火的時機和責任問題,是庭審控辯雙方的辯論焦點,不管法庭最後怎樣認定,其中有一個背景無法被忽略,那就是當時井口在噴,一旦點火,井口一千多萬元的設備就會被燒燬。從吳華的供述看,當時現場面臨着前所未有的責任壓力:沒有預案、沒有先例、設備匱乏、信息不準、人羣密集……

  公訴人

  提出三大檢察建議

  “12·23”井噴事故庭審再次揭開了人們心底傷痛的記憶,同時也喚起了更多人深層次的思考。庭審中,本案公訴人在公訴意見中提出了三大檢察建議,這些在慘痛事實基礎上總結出來的文字,在法庭上擲地有聲,發人深省。

  公訴人指出,這場災難使我們更深刻認識到我們的企業必須建立起一種以安全生產爲基礎的企業文化,而不只是追求企業利潤。當企業的生產經營與安全、環境、健康相矛盾時,應首先執行健康第一、安全至上、環境優先的原則,嚴格貫徹安全生產的法律法規,倡導以人爲本,注重保護人權。公訴人稱,不久前他們重返井場工地時,看到井場高高豎起兩條醒目標語:“領導違章,等於殺人”;“職工違章,等於自殺”。這是用沉重代價換來的啓示。

  公訴人指出,通過這場災難,我們呼籲儘快建立起國家級特大安全生產事故預警機制和應急救援體系,以此整合全國的應急救援力量,以便在發生特大安全生產事故時,能迅速動員全社會各方面力量,組織搶險,將損失降到最低限度。公訴人認爲,本次事故暴露了企業在生產過程中,一些安全生產管理制度和規章流於形式的致命弊端,企業生產人員抱着僥倖心理,麻痹大意,使一些隱患在拖延中演變成事故。因此,必須建立監督企業,特別是高危企業的現場作業安全生產管理體系。

  公訴人強調,這次事故還使人們意識到,當地政府在規劃建設高危行業的相關工程時,必須嚴格落實“三同時”,即安全設施和建設項目同時施工、同時設計、同時驗收使用。公訴人指出,在本次事故中,羅家16H井在設計時違反有關規定,井口與井場周圍民宅的距離遠遠達不到安全標準,同時,羅家16H井開鑽前,沒有充分了解井場周圍的居民住宅、學校、廠礦等詳細情況,並據此制訂有效的應急預案,以致在井噴失控時,不能及時通知井場周圍居民迅速撤離危險區。

  此外,這場特大災難也再次將公衆的知情權問題擺到了人們面前。從羅家16H井開鑽以來,井口周圍居民絲毫不知這口井產生氣體的危害性,也從來沒人告訴他們如何防範有毒氣體。

  儘管本案尚未宣判,但“12·23”井噴事故的發生、發展和擴大的過程已清晰地呈現出來,這6名責任人中有技術人員,有一線作業工人,也有管理者。雖然他們崗位不同,職責不同,但一個個習以爲常的違章,使他們每個人都成爲了釀成這場災難的一個個環節,每個人的“小過失”終於疊加成了我國石油行業傷亡人數最多的事故。

稿源 人民網 編輯 石辰
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