|
近日，有些參保人員來信反映，對“門診特殊病”就醫規定不太清楚；對有些費用被拒付不太理解。對此，記者請市社保基金管理中心有關人士對參保人員關心的問題進行了解答。
哪些疾病爲“門診特殊病”
1、急、慢性腎功能衰竭；2、癌症；3、糖尿病；4、肺心病；5、紅斑狼瘡；6、偏癱；7、精神病。
患以上各種疾病的參保人員在辦理登記後，可在門(急)診就醫，其發生的治療“門診特殊病”的醫療費用按規定的範圍和標準，由基本醫療保險統籌基金支付。
“門診特殊病”報銷標準
統籌基金起付標準爲本市上年度職工年平均工資的10%(2004年度起付標準爲1300元)；起付標準以上最高支付限額以下的費用，統籌基金支付比例爲：在職職工85%，退休人員90%，“老工人”(建國前參加革命工作，享受百分之百退休待遇的)95%。
如何辦理“門診特殊病”登記
“門診特殊病”患者如果按上述標準報銷醫療費，必須事先辦理“門診特殊病”登記。辦理登記時應到二級以上定點醫院(異地安置人員應由經單位所屬社保分中心備案的一所當地二級以上醫院)或具有專科特色的一級定點醫院進行診斷，並由副主任醫師以上資格的醫生開具《診斷證明》。將《診斷證明》、近期就診記錄及檢查結果複印件和《醫療保險證》複印件交本人所在單位彙總，由所在單位於參保的當月到所屬的社保分中心辦理登記。新患病者於確診的當月辦理。“門診特殊病”一經登記，今後各年度不再重新登記。
參保人員辦理“門診特殊病”登記手續後，就醫時可到本市任何一所定點醫療機構(異地安置人員應到本人確定的醫療機構)就醫，就醫費用先由個人墊付。就醫後，應妥善保管有關就醫的票據等資料。辦理結算手續時，應將就醫的全部票據和蓋有“醫保專用章”的處方底聯、相關檢查結果以及《醫療保險證》(複印件)等資料交本人所在單位，由單位彙總後到所屬社保分中心辦理結算手續。
醫療費報銷有兩種渠道
1.可按照門(急)診就醫的規定報銷(起付標準見下表)。它適用於雖患有規定的特殊病，但病情較輕，預計年發生的醫療費用不超過5000元的“門診特殊病”參保患者。需要注意的是，一經按門(急)診大額醫療費補助的標準報銷，便不得更改。
2.可按照“門診特殊病”的規定報銷。它適用年發生醫療費較多、病情較重的“門診特殊病”參保患者。
如：退休人員劉某，年滿70週歲，患有糖尿病，全年在門診治療糖尿病的醫療費用4000元。假如醫療費用全部符合醫保規定。如果按照門(急)診補助標準報銷，報銷金額=(4000-650)×70%=2345(元)。如果按照“門診特殊病”標準報銷，在醫療費用全部符合門診特殊病報銷範圍和規定的情況下，門診特殊病報銷金額=(4000-1300)×90%=2430(元)。
假如劉某年發生治療“門診特殊病”的醫療費用爲3000元。在同樣的條件下，如果按照門(急)診標準報銷，報銷金額=(3000-650)×70%=1645(元)。如果按照“門診特殊病”標準報銷，門診特殊病報銷金額=(3000-1300)×90%=1530(元)。
|
