|
北方網消息(記者劉雁軍 通訊員馮兆君)：本網自刊登了市勞動保障部門取消本市長征醫院等五家醫院醫療保險定點資格，責令南開區南門醫院整改的消息後，引起了社會各方的關注。許多市民給本報打電話，對部分醫院惡意侵蝕醫保基金的違規行爲紛紛進行指責，支持市勞動保障部門維護參保職工利益，保護醫保基金安全的行動。參保職工表示，侵蝕醫保基金損害的是全體參保人員的利益；定點醫院表示，一些醫療機構的違規行爲，不但侵害了多數參保人員的權益，更重要的是失去了社會誠信，最終導致整個醫療市場的混亂和不公平競爭；正在被停止定點醫療資格醫院就醫的參保患者也提出是否允許轉院、轉診治療等問題。爲此本報記者特意走訪了市勞動保障局有關負責人，就當前職工羣衆關心的醫保問題接受了記者的採訪。
問：近一段時間，市勞動保障行政部門爲什麼先後兩次對幾家違規的定點醫院進行處理？
答：《天津市城鎮職工基本醫療保險規定》明確，"基本醫療保險實行定點醫療機構管理"。《天津市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》還明確，定點醫療機構"應當嚴格執行本市城鎮職工基本醫療保險有關規定，建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度"。但是，這幾家醫院嚴重違反了醫保規定，他們通過編寫虛假病歷和處方，把做皮膚護理、泡腳、按摩、購買法國化妝品以及將一些非醫保藥品等編寫爲醫保報銷項目，開具醫保票據，騙取醫保基金。還有的醫院將醫保票據倒賣給非定點醫療機構，從中牟利。從表面上看，是個別醫療機構從自身利益出發，採取不當的手段獲取不法收入，實質上是採取非法手段套取廣大參保患者的"治病錢"、"救命錢"，嚴重侵害了廣大參保人員的切身利益，性質惡劣，影響極壞。同時，擾亂了正常的醫療保險工作秩序。俗話說"千里之堤，潰於蟻穴"，雖然違規的是少數醫院，但如果對這些現象不果斷地加以遏制，後果十分嚴重。勞動保障門對這些違規醫院進行處理，就是要使醫療保險這個"大堤"更加穩固，是爲確保醫療保險制度健康運行採取的必要手段。
問：這些醫療機構的違規行爲有哪些危害？
答：以各種手段騙取醫療保險基金的行爲是一種十分惡劣的違法行爲，對社會危害極大。首先，嚴重侵害了公衆利益。醫療保險基金是由用人單位和廣大參保職工的繳費形成的，是專門用於保障參保職工基本醫療的公衆基金，是老百姓的保命錢，如果有誰不擇手段騙取醫療保險基金就是直接侵害了廣大職工羣衆的利益，無異於"謀財害命"。目前，從發現的違規行爲看，一些機構和個人在明知違規的情況下故意爲之，對這種故意侵害公衆利益的違法犯罪行爲，必須旗幟鮮明地給予打擊。其次，違背了社會公平和正義。用人單位和參保人員按照政策規定繳納醫療保險費，享受醫療保險待遇，其權利與義務是相對應的，體現了社會的公平。而一些定點醫療機構和個別人員從小團體或個人利益出發，採取將非醫保用藥開成醫保藥，以物充藥，將非醫療項目變換成醫保項目出具醫保票，非參保人員冒充參保人員看病等非法手段騙取醫保基金。如果容忍這種行爲存在，就是對絕大多數參保人員的不公平，就沒有正義可言。因此，必須依法查處騙保行爲，維護社會公平與正義。第三，破壞了社會誠信原則。大家知道，市場經濟是信用經濟，醫療保險是市場經濟的產物，是構築和諧社會的重要機制。只有誠實守信才能促進公平競爭。誠實信用是社會主義市場經濟的生命，也是醫療機構的生命。不論是醫療機構，還是醫生或者是患者，都要自覺遵守誠實信用原則，這樣才能得到社會的信任，建立一個公平競爭、和諧發展的社會環境。從長遠看，以欺騙手段牟取不正當利益，不僅侵害了廣大參保人員的利益，敗壞了社會風氣，最終也損害了自己的利益。四是嚴重影響了醫療保險制度的穩健運行和健康發展。醫療保險遵循的是以收定支的原則，收取的醫療保險基金只能保障參保患者的基本醫療需要，要把有限的資金用在"刀刃"上，如果惡意侵蝕基金，造成出現問題，就不能保證參保患者的權益。騙取醫療保險基金的行爲造成了基金流失，削弱了醫療保險保障能力，影響了職工的基本醫療，必然阻礙醫療保險制度改革的順利進行。因此我們要強烈呼籲全社會共同譴責和制止欺詐騙保行爲，共同維護基金安全，保證醫療保險制度穩健運行，促進社會經濟協調健康和可持續發展。
問：作爲參保人員我們支持市勞動保障部門對違規定點醫院的處理決定，但是正在這些醫院接受治療的參保人員就醫問題，你們是如何考慮的？
答：對嚴重違反醫療保險規定的醫院採取果斷措施，取消定點、終止協議，這是勞動保障部門維護公共利益，確保基金安全所採取的必要措施。在終止這些違規醫院協議的同時，勞動保障部門充分考慮了目前正在這些醫院接受治療參保患者的實際情況，採取了切實措施，保證正在接受治療參保患者的合法利益不受影響。一是明確了在2005年1月24日以前收治在這些醫院，而且目前正在治療期間的參保患者，可以繼續住院治療，直到本次住院結束，所發生的費用仍由醫保基金按規定給予支付；二是明確了目前正在長征醫院門診接受連續治療的部分皮膚病參保患者，可以將門診治療療程延續至2005年2月7日，在這期間發生的門診費用仍由醫保基金按規定給予支付；三是停止長征醫院的服務協議後，對必須在長征醫院住院治療的急性重症參保患者，其家屬可以在患者入院三日內，到參保患者單位所在區(縣)社保分中心備案，所發生的費用按照醫療保險有關異地就醫辦法，先由個人墊付，出院後到參保患者所在區(縣)社保分中心辦理結算；四是明確了2005年1月24日以前，已經在這些醫院辦理了"家庭病牀"的參保患者，可以將"家庭病牀"延續到本次結算週期結束，所發生費用仍由醫保基金按規定給予支付。五是考慮到長征醫院是皮膚病專科醫院，終止協議後可能會出現個別患者確需轉往該院住院治療的情況，我們還明確，自2005年1月24日起，經醫科大學總醫院、醫科大學第二醫院、中醫學院第一附屬醫院和公安醫院皮膚科同意，並開具轉診轉院申請書，由參保人員或其家屬到參保人員單位所在社保區(縣)分中心辦理登記手續後，仍可以到長征醫院住院就醫，所發生費用按異地就醫辦法辦理結算。
問：定點醫療機構在爲參保人員提供醫療服務時應注意那些問題？
答：首先，要認真執行我市醫療保險有關規定。《天津市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》對定點醫療機構執行醫療保險政策做出明確要求，一是要嚴格區分藥品、診療項目和醫療服務設施，哪些能在醫保基金中列支，哪些不能列支。二是在向參保人員提供醫療服務之前，必須要先確認參保人員身份。三是不能拒絕收治本醫療機構收治範圍內的患者。四是要嚴格遵守醫療收費標準和藥品價格規定。第二，嚴格履行在定點醫療機構醫療服務協議中的承諾，建立相關的規章制度，加強內部管理和信息化、規範化建設，爲參保人員提供合理的醫療服務。
第三，要講誠信。對於參保人員提出合理的要求，要根據實際情況積極給予解決，對於個別參保人員提出的不合理要求，一定要按照醫保有關規定堅持原則。不要因爲眼前利益做違規的事，要着眼於醫院的長遠利益和長久發展，講究誠信。只有這樣，纔是真正維護醫院和廣大醫生的利益。
第四，取消違規醫院的定點資格，終止服務協議是加強對定點醫療機構管理的一種措施，並不是最終目的。只要這些醫院能夠儘快提高認識，查找問題，吸取教訓。針對存在的問題切實整改，不斷加強內部管理，依法辦醫、依法行醫，達到誠信標準要求，還可以繼續爲參保人員提供醫療服務。
問：下一步勞動保障部門在加強對定點醫療機構管理和監督檢查方面將採取哪些措施？
答：建立定點醫療機構誠信機制。實施定點醫療機構誠信評價制度，對定點醫療機構的醫療服務質量、服務 、服務費用、服務信息管理等與基本醫療保險相關的各項指標進行全面評價，這項工作是做好基本醫療保險工作的一個重要方面，強調的是醫院醫生的自查、自律、自我約束，是勞動保障部門對定點醫療機構自身內部控制的監督檢查。同時，要加強對醫保定點醫院的外部監督檢查。首先是，社會保險基金管理部門對定點醫院遵守"服務協議"的監督，在醫保結算中，圍繞着服務協議的內容監督檢查醫院在醫療質量、醫療費用等多方面醫療行爲的合法性、合理性，重點監督檢查約束醫院過渡醫療、違規用藥等不合理的醫療行爲，控制醫療保險費用的過快增長。社會保險基金管理部門還要加強醫療保險基金的稽覈工作，防止基金的"跑、冒、滴、漏"，遏制基金流失。其次，建立"三級"監督檢查制度，一是市級勞動保障部門行政監督檢查，二是社會保險經辦部門稽查，三是區縣勞動保障部門的檢查。以此加大對定點醫療機構的日常行政監督檢查，把勞動保障行政監督檢查延伸至每個定點醫院和社區。第三，是社會各方面對定點醫院醫療行爲的監督，特別是參保人員和參保患者也要把對醫保違規行爲的監督作爲己任。
通過建立社會各方面多層次的醫療保險監督機制，以此來保證醫療保險基金真正用於職工基本醫療保險，保證參保人員有病能醫，醫保基金有錢可支，以維護廣大職工羣衆來之不易的"醫保成果"。當前，爲切實加強對基本醫療保險基金的監督檢查，建立基本醫療保險基金長效監督機制，嚴肅查處侵蝕基金行爲，我們將首先推出三項措施。一是建立醫療保險社會監督機制，發揮社會監督作用，並向社會公佈監督電話，聘請部分退休老同志擔任醫保社會監督員，明查暗訪違規行爲。
二是市勞動保障部門將研究建立舉報獎勵制度，通過重獎實名舉報有功人員，重罰違規人員和違規單位，有效遏止醫療保險違規騙保等欺詐行爲。
三是將在媒體開闢醫保專欄，向社會廣泛宣傳醫保政策的同時，對經查實的違規行爲要在新聞媒體上曝光，並依據國務院《勞動保障監察條例》第二十七條規定，對騙取社會保險待遇或者騙取社會保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，並處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任。爲了便於對違規定點醫療機構的監督，市勞動保障部門專門開通舉報電話27119779(政策)、27111822(經辦)、23030390(稽覈)、23030960(基金監督)。
|
