6月29日上午九點,衛生部部長高強,就安徽省泗縣大莊鎮兒童集體接種甲肝疫苗出現的羣體性反應事件,回答了記者的提問。高強說,初步調查表明,這次羣體事件的發生是由於基層衛生防疫人員違規操作,擅自進行羣體性接種導致的。
截至28日的統計表明,該鎮19所中小學的2444名學生接種了甲肝疫苗。接種疫苗出現異常反應並住院觀察治療人數累計已達300人,其中已經出院41人,61人各項指標恢復正常,即將出院,11人臨牀症狀仍然明顯,病情還有反覆。泗縣一名小學生在23日下午死亡。
這名死亡的小學生名叫李威,今年剛滿6週歲。此時,她的父母依然沉浸在悲痛中。
“剪掉了,不想再看見她的模樣,這樣我們的心裏會好受些。”李威的媽媽莊滿收手裏拿着一張已經殘缺的“全家福”,照片中的李威已經被剪去,只剩下李志剛、莊滿收夫婦兩人。“我真後悔領她去打針。”孩子的父親李志剛已經欲哭無淚。
大莊鎮水劉村小學4年級學生劉夢的媽媽這幾天都在惶恐不安中度過。兩個女兒因同樣的原因住進了兩所醫院,她只好在兩所醫院之間來回奔波。劉夢的病情幾次惡化,需要呼吸機輔助呼吸。劉夢的媽媽邊流淚邊說:“我怕,怕死了。”
在劉夢病房外的小桌子上擺滿了大大小小的藥瓶,每個藥瓶上都用紅筆標上了數字,而每一個數字都代表着一個因爲注射疫苗發生不良反應的孩子。他們最大的不過16歲,最小的只有3歲。
泗縣人民醫院的大夫告訴記者,這些孩子肝臟受損傷的程度,甚至比喝農藥還要厲害。
此時,距離《疫苗流通和預防接種管理條例》頒佈實施還不到一個月。6月1日該條例頒佈時,衛生部政策法規司副司長汪建榮在接受媒體採訪時說,該條例對疫苗生產、經營企業和疾病預防控制機構、接種單位的行爲做了規範,最終目的就是要保護被接種者的權益不受損害。而記者在調查中發現,在安徽省泗縣疫苗接種事件中,無論從購買、運輸到接種,每一個環節都違反了條例規定的內容。
噩夢從6月13日開始降臨。
迷信大紅印章擅自預防接種
6月13日下午,大莊鎮衛生防疫保健所所長侯華鋒走進了水劉村小學校長朱昌滿的辦公室。侯華鋒拿出“甲肝疫苗接種通知單”遞到朱昌滿的手中,並“請校長協助宣傳一下”。
朱昌滿回憶說,由於面臨考試複習,剛開始他有些猶豫。不過通知單上有“大紅印章”,侯華鋒又說“這是公事”,最後他還是同意了。“大紅印章”讓朱昌滿放了心,所以他“既沒有讓侯華鋒先去找上級教育主管部門或者鎮上的‘中心學校’(對該鎮各學校負有管理職能),也沒看他的手續”。事後縣衛生局調查證實,這個大紅印章“是大莊鎮衛生防疫保健所私自套印的”。
就在這樣的情況下,泗縣大莊鎮衛生防疫保健所未經縣衛生、教育主管部門和大莊鎮政府同意,擅自與學校聯繫,組織數名鄉村醫生,組成8個接種組,爲該鎮17個村19所學校學生接種了甲肝疫苗,共接種兩千多人。
點評:
《疫苗流通和預防接種管理條例》第三十一條明確規定,任何單位和個人不得擅自進行羣體性預防接種。
縣級以上地方人民政府衛生主管部門……需要在本行政區域內部分地區進行羣體性預防接種的,應當報經本級人民政府決定,並向省、自治區、直轄市人民政府衛生主管部門備案……
接種員多年未培訓是“赤腳醫生”
3名身穿便裝的“醫生”在6月17日順理成章地拎着藥箱進了水劉村小學。朱昌滿後來才知道,這些所謂的“醫生”都是防保所從各個村醫療點招募來的“赤腳醫生”。
上午10點,12歲女孩劉思雅第一個注射了疫苗。注射3分鐘後,劉思雅感覺頭髮暈、喘不過氣。她立刻向打針的“醫生”報告。“醫生”看了看她,說:“沒事,你是太緊張了,你到座位上休息一下。”劉思雅聽從“醫生”的囑咐回到座位上,“醫生”給剩下的同學繼續注射。過了不到10分鐘,劉思雅實在支撐不住了再次向“醫生”報告,“醫生”給她注射了一針腎上腺素。過了不到一刻鐘,劉思雅因爲反應過重被送進了大莊鎮醫院。
隨着注射的進行,越來越多的孩子開始出現頭暈、胸悶、心跳加速、手腳僵硬等異常反應。水劉村小學的老師們開始意識到問題的嚴重性,他們迅速將第一批症狀明顯的學生送進了泗縣人民醫院,而這時不少孩子的病情已經相當嚴重。
據老師和學生反映,這次到各個學校給學生接種疫苗的都是一些沒有資格證書甚至不具備基本疫苗接種知識的鄉村“醫生”。
參與接種人之一、大莊鎮新河村衛生所衛生員趙立維在接受採訪時說,他曾於2000年在縣衛生局培訓過,有證書,證書的有效期爲一年,之後再也沒有培訓過。
大莊鎮張昌村衛生所衛生員彭衝則稱自己“10年前就培訓過了,現在還用得着再培訓嗎”。彭衝的手上也同樣沒有證書。
點評:
泗縣衛生局副局長王作華說,大莊鎮組織鄉村醫生到學校進行接種是嚴重違反有關條文規定的。
《疫苗流通和預防接種管理條例》第二十一條規定,接種單位應當具備下列條件:……具有經過縣級人民政府衛生主管部門組織的預防接種專業培訓並考覈合格的執業醫師、執業助理醫師、護士或者鄉村醫生。
泗縣衛生局局長王忠接受採訪時還提到,到學校注射疫苗,這種做法也是不符合規定的。按規定,應該是實行定點接種,就是到指定的場所進行接種。國家在這方面的規定非常嚴格。
拖延報告導致受害學生增加
在不斷接到有學生出現不良反應的報告後,大莊鎮防保所非但沒有及時中止全鎮的疫苗接種,而是一直到當天的接種全部結束後,才向縣疾控中心報告了出現不良反應的情況。
點評:
泗縣疾病預防控制中心主任楊楊說,按照規定,出現不良反應以後應該立即去報告,這裏拖延了一定的時間。泗縣衛生局副局長王作華也認爲,假如能夠及時地停止注射,後續的這些異常反應可能就會減少。
《疫苗流通和預防接種管理條例》規定,疾病預防控制機構、接種單位、疫苗生產企業、疫苗批發企業發現假劣或者質量可疑的疫苗,應當立即停止接種、分發、供應、銷售,並立即向所在地的縣級以上人民政府衛生主管部門和藥品監督管理部門報告,不得自行處理。
學生在接種疫苗後爲什麼會出現如此大規模的羣體反應?問題出在哪個環節?隨着安徽省食品藥品監督管理局和衛生廳組成的聯合調查組的深入調查,疫苗購買和運輸環節的黑幕被層層揭開。
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