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編者按
近一半的中國人不敢踏進醫院大門。如同等待戈多，20餘年醫療市場化體制改革，始終沒能爲中國醫療體制改革找到一帖良藥。國務院研究機構稱“中國醫改不成功”的聲音，如一石激起千層浪，積累多年的困惑，不滿，顧慮，憤怒，要求進一步變革的聲音在短時間內同時迸發。向左？還是向右？市場主導？還是政府統籌？去意徘徊間，本報特派記者分赴
各地，深入調查公立、民營醫院和社區服務中心在上輪改革中的得失與最新動態，作出系列報道。
“政府沒有什麼投入，怎麼來考覈？”廖新波一邊接受記者的採訪，一邊端詳着設計公司送過來的設計圖板。
廖新波是廣東省衛生廳副廳長，設計的圖板是即將興建的廣東省第二人民醫院新醫院大樓。根據設計，大樓佔地面積達三萬多平方米，地下停車場擁有72個停車位，住院部擁有700多張病牀。
“廖副廳長的意見的確代表了大多數。”北京大學公共衛生管理學院教授李文對記者說。李文所在的單位正在爲有關部門制訂一個醫院財政投入考覈體系，這個體系有望成爲即將啓動的醫改的一部分“但目前很多問題還不明確，這個體系的研究還沒能形成報告的形式。”
這個8月，一場關於“市場化醫改失敗”的討論空前喧囂，呼喚政府加大財政投入的聲音空前高漲。
“政府投入投在哪個環節？投入之後如何保證公平與效率的實現？這的確需要一個考評和衡量體系。”李文說。
無投入何來考覈？
“你說現在的公立醫院，是政府辦的醫院嗎？”廣東省一位三甲醫院院長反問記者。
他所在的這家醫院一年可以獲取將近1000萬元財政補貼，約佔醫院每年總支出的10%，同時，每年還可以獲得市醫保中心近100萬元的醫保獎勵(相當於純利潤)。
然而，即使是這樣，他仍不感到滿意，按他的理解，既然是承擔公共醫療職能的公立醫院，就應該主要由政府來投資，“問題是目前政府投入了多少？”
根據衛生部2004年的統計，我國衛生支出佔財政支出的比例是1.6%~1.7%。政府補貼所佔比重從1983年的24%，降到了2002年的8%。在這部分財政支出中，70%用在城市，30%用在農村。
隨着財政投入的逐年減少，公立醫院反映“虧損”的情況越來越多。
按照廣東省衛生廳2003年的統計，全省2094家醫療機構總收入388億元，總支出370.4億元，其中，財政專項支出10.4億元，佔總支出的2.8%；收支節餘17.6億元，其中，財政專項結餘0.2億元；醫療虧損16. 4億元。2001~2003年，3年醫療收支年平均虧損14.3億元。
隨着公立醫院從全額補貼轉變爲差額補貼，政府對醫院的管理體制也走向了“所有權與經營權分離”，這種制度設計實際上是參考了國有企業的機制。
也就是在這種情況之下，便出現國務院發展研究中心醫改報告所批駁的“以經濟效益爲目標，是對醫療衛生事業發展規律的違背”。也是衛生部部長高強痛斥一些醫院“唯利是圖，見利忘義”的原因所在。
“政府對公立醫院的考覈一是看醫療服務的覆蓋人羣，二是看公平性。但是在政府投入缺位的情況下，卻很難去考覈它。”廖新波認爲。
“醫院本身是實現不了社會效益的，而是通過政府來實現。如果醫院不是政府的，那他只有受利潤的驅動，錢從何處來？當然只能從患者身上來。至於他體不體現社會效益，那是醫院管理者的良心問題。”廖新波說。
深圳市羅湖區人民醫院，國家財政投入佔80%，醫院本身投入佔20%。政府的要求是醫院發展要覆蓋全區20多萬人的醫療服務，“特別是要爲貧困人羣提供方便的醫療服務”。中山大學公共管理學院教授樑浩給記者舉例，樑曾對省內醫院進行過兩年的調研。
於是，政府該不該對公立醫院考覈，以什麼標準進行考覈，似乎成了一個問題。
正方：醫院建設是最大補貼
“雖然財政投入的確不夠，但每年8%的投入比例也是一筆不小的數額，這些投入本身就是爲了在一定程度上能夠保證公平性，如果這種投入體現不出公平和效率，再多的投入又有什麼意義？”北大公共衛生管理學院教授周子君認爲。
比如，爲迎接2008年奧運，北京市政府計劃建設XX國際醫院，一期工程規劃是建立一個綜合醫院，佔地15萬平方米，計劃投資18億元，二期工程準備建立一個專科醫院，計劃投資14億元。總建設面積佔地1000畝，總投資32億元，2008年建成運營。
“32億元，這不幾乎全是財政投資嗎？建來做什麼？財政投入效應如何體現？”樑浩才問。
2002年，廣州大學城規劃建設，當時，由廣東省某領導提議，在大學城旁邊辦一箇中醫院，耗資幾億元。這一提議當時在醫療界有諸多反對意見：一，大學生上醫院的機率、大學生的經濟承擔能力是否足夠支撐一個大醫院的運營？二，中醫院一般的患者多爲中老年人，而大學城的教師基本上都居住在廣州市區，醫院滿足了哪方面的醫療需求？然而，該醫院仍然照常開工，基本建成。
“在高端醫療領域的這種財政投資，是既無公平性，也無效率的一種體現”。周子君認爲。
除了基建，“政府辦醫院”的政策扶持還體現在公立醫院不用繳稅，有15%的“以藥養醫”的收入，這都是政府另一種形式的投入。
“很多時候醫院辦得不好，管理得不好，患者意見強烈，反而將責任全部推到政府部門身上，認爲是政府部門錢投得不夠。”樑浩才說。
事實上，從目前國家財政投入的體系來看，不論是投入方向，還是投入後的約束，並無具體機制論證。
“要改變目前政府投入的機制，如果政府投入最終沒有落實在消費者的實惠上，那就證明這種投入是無效率的，蓋一座豪華的醫院大樓，這樣的政府投資與增加醫生補貼或者增加低收入人羣醫療補貼哪個更有利？”周子君認爲。
如何考覈？
“按照約束與激勵相結合的原則，一般來說，政府對醫院的考覈主要分公共職能考覈、經濟考覈和人事考覈。在這其中，公共職能考覈應該放在第一位。”李文認爲。
同時，按照目前所有權和經營權相分離的狀態，應對醫院設定不同的經營目標和功能要求，在內部管理上，也需要進行績效考覈。
但對於考覈體系的制定者來說，目前最大的困惑是拿什麼來作爲考覈標準？
“目前對醫院的定位缺乏一個完整的共識，是一個企業？一個公共職能機構？這決定了其以經濟效益考覈爲主還是以社會效益考覈爲主。企業就是爲了掙錢，公共職能機構就是人人能看得起病。”中山大學附屬第一醫院急診科主任廖曉星對記者說。
再者，拿什麼來衡量好壞？“是收入從去年的5個億增加到現在的6個億？牀位從去年的200張增加到今年的300張？又進了多少臺先進設備？還是收費越低越好？這涉及到醫院的定位問題。”
在非營利性醫療機構的定義中，是指爲社會公衆利益服務而設立運營的醫療機構，不以營利爲目的，其收入用於彌補醫療服務成本，實際運營中的收支結餘只能用於自身的發展。事實上，長期以來，醫療領域就一直存在所謂“非營利性醫院盈利，營利性醫院不盈利”的說法。
“我和他們(指公立醫院院長)不同，集團對我的考覈主要是經濟效益考覈，但他們的任命是行政式任命，只要在任內(一般爲四年一屆，可以連任兩屆)不出亂子，不貪污腐敗、不出現重大事故，就算仕途走得好的了。”民營醫院有長安醫院院長郭炳立如此比較民營醫院與公立醫院“院長負責制”的差別。
除了定位不清晰，目前醫院管理上的條塊分割也是影響醫院考評體系的另一個主要原因。“比如醫院盲目擴張所造成的醫療資源浪費，醫療規劃、投入分佈上的重複、互相攀比等。”廖曉星說。
比如，大學附屬的醫院歸教育部管，省級醫院歸省衛生廳管、市級醫院屬市衛生局管，此外，交通醫院、銀行醫院，各歸交通系統、銀行系統等，號稱“八路大軍”。各系統之內各自進行財政撥款申請、有各自的醫院發展規劃，各自的人事任命。建立統一的考覈標準和體系首先就將遭遇這種條塊分割壁壘。
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