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北方網消息(記者劉雁軍 通訊員馮兆君)：日前，天津市勞動和社會保障局、市衛生局、市食品藥品監督管理局、市物價局四家聯合下發《關於建立醫療保險誠信體系的實施意見》，要求各醫保定點醫療機構和定點零售藥店積極開展創建醫保誠信單位活動。本市將在全國率先建立起遏止醫保騙保行爲的新型防範機制，爲我國破解醫保管理“難題”做出有益探索。據瞭解，本市醫療保險誠信體系中實行了醫保醫生專門管理制度，對不誠信醫生和違規參保患者進行重點跟蹤，對其實行黑名單制度；並首次將違規參保患者同違規醫生一同納入醫保違規處罰範圍。
實行醫保誠信醫生管理
(一)勞動保障局和衛生局在定點醫療機構現有具有處方權的執業醫師的基礎上，覈准爲參保患者提供醫療服務醫師的資格和名額，醫療保險經辦機構對取得醫保服務資格的職業醫師實行備案制度並建立信譽檔案。
(二)定點醫療機構新聘用的執業醫師經勞動保障局和衛生局覈准後可以爲參保患者提供醫療服務，並相應核增名額。確定爲參保患者提供醫療服務的醫師因不誠信被取消資格的，定點醫療機構空缺的名額一年內不得遞補。
(三)定點醫療機構被取消資格醫師達到規定限額的由醫療保險經辦機構解除醫療保險服務協議，違規限額爲覈定醫師總數的5%(定點醫療機構覈定醫師不足10人的，按1人計算)。違規性質嚴重，造成不良社會影響的由勞動保障行政部門取消定點資格。
(四)定點醫療機構覈定名額內的執業醫師實行違規積分淘汰制度，一年內違規積分達到設定分值時，既爲不誠信醫生並取消爲參保患者提供醫療服務的資格，被取消資格的醫生一年內不準爲參保患者提供醫療服務。執業醫師的守信情況，由社會保險經辦機構記入信譽檔案，嚴重違規或一般性違規2次以上的，列入“黑名單”管理，實行重點跟蹤監察。執業醫師有下列行爲之一的視爲不誠信：1、編造醫療文書或醫學證明；2、不覈實患者身份；3、不經患者或家屬同意使用非醫療保險支付的藥品、檢查和治療項目；4、不按診療規範進行檢查和治療；5、不按病情使用貴重藥品。
(五)醫療保險經辦機構按照醫療保險有關規定和服務協議的有關內容，結合誠信醫院等級管理辦法和考覈標準，制定誠信醫生管理考覈辦法，並負責對定點醫療機構和取得爲參保患者提供醫療服務資格醫師的考覈管理工作。
(六)勞動保障和衛生行政部門要爲定點醫療機構提供有關醫療保險政策和醫療保險經辦管理指導手冊，醫院要組織好對醫務人員的培訓，讓有關人員及時瞭解和熟悉醫療保險政策，掌握醫療保險經辦的具體要求。
(七)各定點醫療機構要高度重視和加強誠信醫生管理工作，結合本單位實際和創建誠信醫院的要求，制定相關管理措施，切實加強對執業醫師的考覈管理工作，主動接受社會監督，不斷提高醫療服務質量和水平。
規範參保患者就醫行爲
爲維護廣大參保患者的合法權益，杜絕個別參保患者違規就醫購藥，保障醫療保險基金安全，誠信體系將對參保患者實施嚴格管理。
要求參保患者應嚴格執行醫療保險有關政策規定，自覺遵守定點醫療機構、定點零售藥店關於參保人員就醫購藥的有關要求，就醫時應主動出示參保證件，不得向醫務人員提出不合理要求，做到文明就醫購藥。
特別明確參保人員有下列行爲之一的視爲不誠信：
1、冒用他人蔘保證件看病購藥或將本人的參保證件借給他人使用；
2、隱瞞、編造病史，篡改診療憑證；
3、參保人員或參保人員與執業醫師(藥師)共同採取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫療保險待遇的；
4、轉賣通過醫療保險基金報銷的藥品，謀取不當利益，造成醫療保險基金損失的。
參保人員有不誠信行爲的，列入“黑名單”管理，實行重點跟蹤監控，除對違規騙取的醫療保險基金予以追回外，還將視違規情節給予停止半年到一年享受醫療保險待遇的處罰，並在媒體曝光，情節嚴重的還將追究相關法律責任。
加強醫療保險經辦機構的社會監督
在天津建立的醫保誠信體系中，對醫療保險經辦機構工作的社會監督也做了明確要求。要求醫療保險經辦機構應認真履行職責、加強行風建設、努力爲參保患者、定點醫療機構、定點零售藥店和用人單位服務。不斷健全和完善各項內部管理制度，做到嚴格依法經辦，操作流程規範便捷，經辦過程公開透明，自覺接受社會監督。社會保險經辦工作人員要嚴格遵守經辦紀律，按規定審覈、支付費用，不得擅自擴大或縮小支付範圍，做到審覈、支付標準統一，文明禮貌服務。建立由勞動保障、衛生、價格、食品藥品監督和糾風部門參加的醫療保險工作協調會議制度，協調解決定點醫療機構、定點零售藥店、參保患者與社會保險經辦機構之間因費用結算出現的矛盾和問題。
建立健全社會監督機制
本市《關於建立醫療保險誠信體系的實施意見》要求建立健全醫保社會監督機制。要求：
(一)定點醫療機構、定點零售藥店和社會保險經辦機構要主動接受社會監督，暢通參保人員舉報投訴渠道，及時反饋舉報投訴處理情況及解決問題和改進工作的措施。
(二)要加大對醫療保險誠信體系建設情況的宣傳力度，加強對醫療保險服務和消費行爲的輿論監督，對各種違規現象進行公開曝光。
(三)鼓勵參保人員、參保單位和其他社會組織對騙取醫療保險待遇、違規獲取醫療保險基金或造成基金損失的行爲進行監督舉報，經調查覈實的，由勞動保障行政部門按照《天津市社會保險基金社會監督舉報獎勵辦法》的規定實施獎勵。
(四)勞動保障、衛生、價格、食品藥品監督和糾風部門要按照各自的職責，切實加強對定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保險經辦機構執行醫保政策情況的監督管理，及時研究解決羣衆反映的問題、意見和建議。
市勞動保障局負責人指出，建立醫療保險誠信體系的，在醫保定點醫療機構和定點零售藥店，開展誠信醫保創建活動是爲了進一步加強和規範醫療保險管理服務工作，促進定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保險經辦機構、定點醫療機構執業醫師和參保患者恪守誠信，形成醫患保三方相互依託、相互監督、良好和諧的互動關係，提高醫療保險管理服務水平和醫療保險基金使用效益，建立規範的醫療保險運行機制。按照以人爲本、科學發展的要求，通過建立和完善醫院的醫療保險管理、醫療服務質量管理、藥品管理、醫德醫風建設等工作，加快與市社會保險基金管理中心的計算機網絡聯網建設，實現住院和門急診聯網。建立自我監督、自我管理、自我完善的長效機制，不斷提高基本醫療保險服務管理水平，爲全面建設和諧社會，做出貢獻。
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