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“入保容易理賠難”，這是衆多投保人對保險公司的概括。一個多月來，記者跟隨一位投保7年，因患病要求理賠卻被中國人壽保險公司紹興分公司斷言拒絕的普通投保戶，真真切切感受了一回“寬進嚴出”的“特殊”待遇。
今年44歲的謝金娥女士於2000年5月在中國人壽保險紹興分公司買了“康寧定期保險”及“附加險”各一份，至今已連續付了7年險金。2005年9月，謝女士被診斷爲“右側鞍旁海綿狀血管瘤”，同年10月和今年3月，分別在上海華山醫院、上海伽瑪醫院接受手術治療。今年5月，當謝女士到保險公司請求理賠的時候，保險公司卻以先天性疾病屬於責任免除範圍爲由拒絕賠償，並向謝女士發出《拒賠通知書》：“經調查覈實，該次出險事故不在合同約定的保險責任範圍之內，我公司決定對本次給付申請做出拒賠處理”。該公司理賠部許國鋒醫師出具了《中華醫學網上》下載的一篇關於血管瘤病理常識的學術討論性文章，作爲拒賠依據。
記者質疑：僅憑一篇學術討論文章，並且斷章取義，沒有經過任何合法程序就發出拒賠通知是否過於武斷？保險公司的做法更令謝女士無法接受。她氣憤地表示：買保之前，保險公司認爲我身體健康，並沒有要求我去醫院體檢，現在整整買了7年保險，到真正生病了卻被一句所謂的先天性疾病推得一乾二淨。人壽保險不是變成騙人保險了嗎？早知今日，當初真不該輕信保險公司的種種承諾去出錢買騙了！
接到投訴後，記者隨同謝女士來到投保公司。令人意外的是，該公司是如此答覆記者的：“只要投保人出具海綿狀血管瘤不是先天性疾病的證據，我們就賠。”這不得不讓人感到荒唐：先天性疾病是保險公司認定的，卻爲何要投保人去尋找證據？
隨後，中國人壽保險紹興分公司業務處理中心的陳建波經理帶着《人民衛生出版社》出版的全國高等醫藥七年制規劃教材《外科學》找到記者。以書中394頁中一句“顱內血管畸形屬於先天性神經系統發育異常。包括海綿狀血管瘤。”再一次作爲人壽保險公司拒賠的依據。
謝女士與保險公司理賠糾紛的焦點集中在海綿狀血管瘤是否屬於先天性疾病的結論上。因爲謝女士當初簽訂的《中國人壽保險公司附加住院醫療保險條款》第六條第六款規定：被保險人患先天性疾病屬於責任免除範圍。
在中國人壽保險公司保單詳細條款中這樣解釋：先天性疾病指被保險人以出生時就具有的疾病(病症或體徵)。這些疾病是指因人的遺傳物質(包括染色體以及位於其中基因)發生了對人體有害的改變而引起的，或因母親懷孕期間受到內外環境中某些物理、化學和生物等因素作用，使胎兒局部體細胞發育不正常，導致嬰兒出生時有關器官、系統在形態或功能上呈現異常。
爲此，記者專門就這一問題，諮詢了紹興市人民醫院神經外科的專家。專家指出：“我們不否認教科書的權威性，但書中並沒有斷定血管瘤是先天性疾病。保險公司的說法有問題，一般來說血管瘤和先天性發育異常有關，但並不能把異常定論爲先天性疾病，同時也不能排除有些人因爲後天的誘因導致血管瘤的產生；有些先天性發育異常的人不見得後天都會發病。其實任何一種疾病的發生都有先天性的因素在其中。保險公司對謝女士的做法有些霸道”。
中國人壽保險公司保單詳細條款到底是否具有法律上的效力，以及保險公司的這樣做法是否符合法律程序。記者又走訪了浙江五聯律師事務所高級律師童松青先生。
童律師表示：保險公司的做法缺乏法律依據。
首先，保險合同裏的投保人與保險公司系主體平等關係。因此，發生理賠糾紛，理當平等協商解決。中國人壽保險公司紹興分公司單方面做出拒賠決定，有失公平。
其次，保險公司提出謝女士所患血管瘤爲先天性疾病，就應該負主要的證明責任，證明謝女士是先天性疾病，而不是讓謝女士去醫院證明自己不是先天性疾病。這樣的做法有背法理。
第三，謝女士投保前，中國人壽保險紹興分公司沒要求謝女士體檢，應視爲保險公司認同謝女士爲健康體質，符合購買保險條件。即便事後發現謝女士有病在身，保險公司理當承擔理賠責任。
第四，保險公司對先天性疾病的解釋應該採用“列舉式”比較好，現在用專業術語堆砌出來的概括性解釋，既不利於投保人的理解，也容易被不講誠信的保險公司所利用。《保險法》第三十一條明確規定：“對於保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應作出有利於被保險人或者受益人的解釋。”也就是說，這種概括性的條款誰都可以對它進行解釋，當發生爭議時，應該以被保險人或者受益人的解釋爲準。
根據現代醫學研究表明，每個人體內都潛藏着致癌基因，那麼按紹興人壽公司的說法，是否所有癌症患者都是“先天性疾病”？童律師認爲：人壽保險業最需要的就是“誠信”兩個字。童律師還告訴記者，他受理過很多人壽保險理賠的官司，雖說有的投保人、受益人通過法律維護了自己的權益，得到了賠償，但是比起他們受到的傷害及付出的精力、心血、金錢、時間，最後所得到的這點賠償是遠遠彌補不了的。而保險公司相對投保人來說是強勢，有的是錢和精力，以及法律專家和理賠專家來對付這些處於弱勢的投保人。
俗話說：“買的沒有賣的精。”在保險買賣雙方信息極不對稱的情況下，中國人壽保險紹興分公司爲了追求利益的最大化，不惜敗壞企業信譽，以先天性爲藉口，讓投保人自己找依據爲方法，達到逃避理賠責任的目的。試問，在衆多向中國人壽保險紹興分公司買了醫療保險的客戶，到患病理賠時只要找不出所得疾病不是先天性疾病的權威依據，是否都得不到賠償？
中國人壽保險公司秉承“成己爲人，成人達己”的企業文化核心理念，把“客戶同憂樂”作爲企業價值觀。但記者在謝女士的遭遇中卻看到的是“客戶憂而不樂”。作爲第一家在境外上市的中國保險公司，究竟是如何真正體現世界500強企業的價值觀的？我們需要一個合理解釋。
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