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宿遷醫改中，改制後的醫院變化可謂翻天覆地。圖爲新建的鐘吾醫院門診大樓
其之前的舊址。本版圖片均爲資料圖片
南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院新門診大
其之前的舊址。
宿遷，江蘇北部一個因改革而成名的新興城市，一個在改革中充滿了爭議的城市。宿遷的醫療改革發端於1999年的“醫防分設”。2001年3月，宿遷下屬的沭陽縣按照“社會辦教衛—教衛產業化——產業民營化——民營規範化”的發展路子，將38個鄉鎮衛生院全部完成改制，爲宿遷全面推行醫療改革摸索出路子。
2001年10月，宿遷列出改革時間表，各縣區隨後成立醫療單位產權制度改革指揮部，
強力推進醫療衛生單位“能賣不股，能股不租，先賣後股，以賣爲主”。至2003年，全市122所鄉鎮衛生院和9個縣級以上醫院完成改制任務。
宿遷，變成了一個幾乎沒有一所公立醫院的城市。幾年來，圍繞着宿遷的醫院的公有和私有從來都不乏新聞，是對是錯，從來都沒有一個最終一錘定音的結論。2006年6月22日和12月7日，北京大學和清華大學的研究者先後拋出兩份結果不同的報告，再次將爭論推至頂點。
醫改，一個在當下極度敏感的話題，不只在一個城市中是一個街談巷議的熱點。北大和清華兩份來自不同調查途徑的報告，卻有一個相同點，民聲極其弱小。
醫改，一項關乎民衆健康切身利益的改革，是否有必要傾聽民意？民意指數，也是對由施政者推行了數年的改革的另外一個衡量標杆。
一排刷了白色塗料的房子，一間擺了幾張鐵架子牀，一間擺上桌子和椅子，一間當作藥房。這是江蘇省宿遷市一所鄉村基層衛生室。“房子是公家的，藥品由我們自己採購，利潤也是我們的。”泗洪縣魏營鎮鄉村醫生王方說這話的時候，正給病人換輸液藥瓶，另一位病人等在門口。天冷了，頭痛發熱的病人多了起來，在這個幾千人的村莊，小病小災的，大家都會找到王方這裏來。
幾公里外的鎮上，有幾家規模像樣的醫院。“一家是原來的衛生院，賣給了一個姓李的老闆，幾個從衛生院出來的醫生另外辦了診所、小醫院，去年，政府又把老衛生院裏的防保所重新組織成了新的衛生院。”除了新衛生院不看病外，其他醫院都可以接收病人，王方說，但村民們還是喜歡到他這裏來，除非病得不輕了。
貴，是村民們不愛出村看病的一個原因。“我在這裏給孩子輸一瓶液25元，如果到鎮上醫院，起碼得50元。”泗陽縣臨河鎮王三莊衛生室，一個婦女正抱着孩子輸液，她已經連續10天來到這裏，剛滿一歲的孩子得了重感冒。“去醫院沒有千把塊哪能下得來？”她搖搖頭，“我們有病一般都在這裏看。”
宿城區洋河醫院一樓門廳裏，一位婦女推着一輛三輪車，車子上放了厚厚的被褥，她靜靜地等着在醫院問診的親人。“現在看病貴啊，”她嘖嘖感嘆了一下，欲言又止，“哦，我不知道太多，我們是第一次來醫院看病。”三輪車上的被褥表明，顯然她是帶着一個病得很久的病人來到醫院的。
合作醫療之後，看病還貴嗎？
“同樣的病，如果我到定點醫院看，可能要花2000元，可如果到不是定點的小醫院，可能花500元錢就夠了”
12月16日，宿城區洋河鎮屠元社區村民裴昌利在“網上宿遷”公務平臺上留言:“我今年元月被診斷爲急性白血病。由於家貧住不起院，經病友介紹服用中藥，自2月8日至今11個月已經花費賣糧、賣樹錢約8000元。我把發票及相關資料送到宿城區農村合作醫療辦公室報銷，工作人員說不能報銷，老天啊！我還是一個20多歲的青年，今後的醫療費用何處着落……”裴昌利在留言的最後說，他還想分享新農村快樂生活，他想活下去！
“我們家沒有參加合作醫療。”那個在王三莊衛生室給孩子輸液的婦女說，10塊錢不是交不起，可是效果不大，所以就放棄了。
2005年4月1日，《宿遷市新型農村合作醫療管理暫行辦法》出臺，當地衛生主管部門的意思是，此舉爲推進醫療事業的改革。按照辦法規定，新型農村合作醫療在統籌基金籌集機制上實行農村居民個人繳納、社會資助、財政補貼相結合的原則，標準是每人每年30元，其中農民每人每年繳納10元，縣(區)財政給予參合對象每人每年5元補助，省級財政給予參合對象每人每年15元補助。
宿遷農村合作醫療可謂全國領先，每家鄉鎮醫院都開設了醫保專口。
按照規定，參加合作醫療後的農民如果在定點醫院看病，門診可以報銷10%-20%，住院的可以報銷到30%，甚至35%。“有的可以報銷幾千元，最高不能超過3萬元。老百姓對這個普遍還是比較滿意的。”王方說，現在規定是在鄉鎮醫院看病可以享受合作醫療，以後可能在村衛生室也可以享受，“鄉村衛生室都要改成社區衛生服務站了。”
“我給愛人看病花了4000多元，結果報了400元。”在臨河醫院門口，瀋河村的一位農民說，愛人鼻子發病，在附近的幾家醫院看了多次，直到最後去南京鼓樓醫院後，醫生說是鼻癌晚期，不要再費錢了。“我愛人死後，有人告訴我可以到合作醫療辦公室報銷醫藥費，”他前後跑了10多次之後，終於拿到了報銷後的400元錢，“沒少費勁。”
即使報銷了部分醫藥費，農民們還是感覺看病貴了不少。“同樣的病，如果我到定點醫院看，可能要花2000元，可如果到不是定點的小醫院，可能花500元錢就夠了。”他算了一下，除去可報銷的費用，還是花錢多了，“到醫院看病，人家就會問，是不是參加合作醫療的，如果不是，開藥就少、便宜，如果參加了，那就不一樣了。”
普遍的反映是，參加了合作醫療，看病的錢卻沒少花。
費用降了，爲什麼看病還貴？
“怎麼能不營利？這家醫院已經賣了三次了，董事長買醫院幹什麼？幾百萬買下的醫院，不掙回來咋辦？”
宿遷市衛生主管部門的統計數字顯示，2004年，市縣級醫院的人均門診費用下降7%，鄉鎮級醫院下降26%。有關部門的調查顯示，醫改發軔之地的沭陽縣，平均處方值下降了很多，沭陽縣人民醫院2002年是44.45元，改制後至今降到了39.23元；病人平均住院日也從11.5天下降到8.6天。但醫院的收入，卻已經從2002年的4830萬元，迅速攀升到8140萬元，光是一個骨科的進賬，就從180萬元增長到720萬元。
醫生的收入也提高了。“我們醫院大部分醫生可拿到2000多元錢一個月，高的也有四五千元的。”改制後屬於南京鼓樓醫院集團的宿遷人民醫院的一位醫生說，改制前，一個月也就1000來塊錢，現在收入漲了一大截。
出產洋河酒聞名四方的洋河鎮，洋河醫院掛在門廳的介紹文字說:“本院是附近各鄉鎮唯一非營利性醫院。”
“怎麼能不營利？董事長買醫院幹什麼？”洋河醫院一位老醫生說，“這家醫院已經賣了三次了，現在的董事長是改制前的院長，靠他的人氣，醫院的生意還是不錯的。幾百萬買下的醫院，不掙回來咋辦？”
老醫生兩年前從另一家改制的鄉鎮醫院轉了過來:“我底薪是每月800塊錢，獎金靠開方子拿藥提成，其他醫院我不知道，我們都是藥方值的10%。”
說話間，兩位婦女帶着一個孩子來看病。“帶了多少錢？”老醫生和藹地問道。”從家來時只帶了40塊錢，你看能不能看好。”孩子的母親說。
“那就先拿點藥吃吃看吧，吃這一次藥肯定不行的，得多跑幾次了。”老醫生一邊說話，一邊落筆開方子，等病人出去後，他說:“都這樣，我不會多開，病人都不容易，別人是不是多開，我就不好說了。”
泗陽縣某鎮醫院的幾位醫生透露了掙錢的法子。原來做一個部位B超檢查15元，現在老闆將檢查價格降到10元，加一個部位加5元。老闆提出，臨牀醫生開一個檢查單可提成15%；技師做一個檢查，可提成7%。結果，雖然檢查降價，但B超收入反而增加10%。“檢查的病人多了，檢查的部位也多了。”
“有個頭痛腦熱的，現在不敢去醫院啊，只要去就得輸液，每次都得一兩百塊錢。”從泗洪到宿遷的公共汽車上，幾位乘客說起看病，都抱怨起難以承受的醫藥費。“做一個闌尾炎手術，說是600元，可看下來沒有1000元是出不了門的。”“我們一個鄰居到市人民醫院看感冒，花了700多元，我沒錢，也不去花那冤枉錢，感冒了就去藥店買盒藥。”“前段時間我發燒，到鎮醫院吊水，一個星期都沒效果。花了300多元。又到縣醫院看，再花300多元。退了燒，我也不知道是什麼病。”
“如果縱向比較看病花錢是多了還是少了，那還是多了。”王方說，他問過許多村民，普遍的感覺是，在醫保定點醫院看病，即便除去報銷的部分，花的錢還是要比以往多出很多。”
老百姓喜歡在村衛生室看病的一個主要原因是，在這裏拿藥便宜，價格比醫院少一半甚至幾倍。王方舉了個例子，“比如頭孢呋辛鈉，縣物價局規定的價格是18.8元每支，可是，在村衛生室，只要5元。”
在泗洪縣人民醫院，曾有記者進行驗證，開出的處方上兩種口服藥“頭孢拉定”和“華素片”，在醫院劃價爲34.9元，而拿到醫院對面的藥店一算，才14.5元。
爲什麼差了幾倍價格？王方說，他也搞不明白。2006年9月，泗洪縣和宿遷其他各縣區都規定了新的“常用醫療服務及藥品價格”，王方說，相比於藥店和診所的價格，醫院還有很大的降價空間。
在泗洪縣梅花鎮醫院收費處，一個農民費勁地跟醫院的人糾纏着，他的家人要住院，可他只拿了500元，醫院要求至少交580元，沒有這80元，住院免談。
醫院改制，衛生預防怎麼辦？
老衛生院賣了，壞消息會嚴重影響醫院的生意；新衛生院不能看病，爲創收只好賣衛生預防用藥賺錢
2003年SARS流行期間，宿遷一個縣醫院的網絡技術人員在網上發佈了一條消息:該院查出一例SARS病人。這則不起眼的消息鬧起軒然大波，院方追查出發佈消息的人後，當即將之開除了。因爲這個時候，這家醫院的老闆已經變更爲該縣交警隊的隊長夫人，壞消息嚴重影響了醫院的生意。
“醫院私營了，改制了，如果發生重大疫情，他們是不是會及時上報？”這是多位宿遷醫生擔心的問題，他們普遍認爲，即便發現了，也不一定能夠上報。
“比如肝炎等國家不太重視的傳染性疾病，我想他們往往會忽視的。”泗洪縣一位醫生說，就在12月14日，江蘇省在泗洪縣一個鎮檢查，卻怎麼都找不到登記流行性疾病日報表和上報記錄的本子。
從2005年開始，泗洪縣的每個鄉鎮又都建起了新的衛生院，原衛生院的防保所人員分離出來，進入到新衛生院。“新衛生院比以前的防保所職能擴大了，婦幼保健、傳染病防治等都要搞。”在有些鄉鎮，計生站正嘗試着和衛生院合併。“醫防分設”、“一鄉兩院”確實給衛生預防帶來了不少益處。
但有人並不這麼看。“衛生院不搞醫療，經費由財政支出，表面上看，防保力量加強了，但關鍵的是，政府的保障政策能否落到實處。”宿城區一個前衛生院的院長老王拿出發黃的政府文件:“說是增加投入，但一提到錢，沒多少能落實。如果只是甩包袱，那是白改制。”
泗洪縣一個新建衛生院的院長說:“政府確實有補助，但太少了。”按照規定，每個人每年的補助是6000元，“工資都不夠，那怎麼辦？只能由衛生院搞創收。”但是，衛生院的工作人員按規定是不能爲病人看病的。
爲創收，衛生院只好賣藥賺錢，當然，這些藥大都是屬於衛生預防之內的。驅蟲藥阿苯達唑片，市場1份1塊錢，衛生院賣給鄉醫2元，然後讓鄉醫再賣給農民2.5元。另一條創收的路子是收取各村衛生室、診所的每年1000元左右的管理費，而按照規定，這是早就明令禁止的。
一些醫生的擔心不無道理，江蘇省有關部門也已經注意到了這一點，江蘇省組織的相關調研顯示，由於醫防分設，需要醫防結合的結核病、瘧疾等傳染病防治，以及傳染病網絡直報等工作難以開展。
至少有幾個數字可以說明。宿遷市2003年的全市孕產婦死亡率爲33.95/10萬，2004年爲44.84/10萬，上升了32.1%，是江蘇省平均水平的216%，2004年的嬰幼兒死亡率爲1.27%，是全省平均水平的153%。
“醫改的最終目的是什麼？不就是讓老百姓得到實惠嗎？爲什麼感覺沒有呢？那這醫改還改什麼？”王方鬧不懂，很多和他一樣的人同樣鬧不懂。
改制後，監管是否失位？
“有些資質不夠的醫院，沒有不敢接手的病人，有些沒有行醫資格的人，也在改制中逐漸‘合法化’了”
宿城區倉集鎮醫院緊鄰徐淮公路，去宿遷城區不遠，去淮安也只是一個多小時的路程。上午10點40分，幾個穿白大褂的醫生在門口曬着太陽，見有車進到院子裏，趕緊四散了疾步跑回房間。
與洋河醫院形成強烈反差的是，這裏竟然一個病人都沒有。
“一天也就能看10來個病人吧，”醫生值班室的一位年輕醫生“呵呵”笑了兩下，他好像已經習慣了沒有病人的日子，“病輕的在村子裏找村衛生室了，病重的坐車到市裏了，誰還來我們這兒啊？”即便有，也可能是爲了享受農村合作醫療的病人。
宿遷市在醫改後，有124家鄉鎮醫院被賣掉，像倉集醫院這樣難以爲繼的，不在少數。“市人民醫院裏人多，看病的人擠不動。”那位年輕的醫生提起市醫院，一臉的羨慕。而如倉集醫院這些難以經營下去的鄉鎮醫院，被倒賣過數次手的則在每個縣區都有多個。
“很多四周的病人都流到我們那裏了，”南京鼓樓醫院集團宿遷人民醫院的趙醫生透露說，在改制以前，醫院每天的門診量有四五百人就很不錯了，如今，每天平均能有800人的流量，“下面醫院病人減少，就會想辦法拉攏病人。比如醫托，在幾個大醫院門口經常見到，也有醫生介紹病人到其他醫院的情況。醫院私有了，老闆是不會睜眼看着不掙錢的。”
趙醫生認爲，改制後的醫院，醫生的態度變好了，看病難解決了。“當然了，原來加上鄉鎮、縣和市裏的醫院，全市才100多家，現在有了400多家，看病肯定容易了，態度不好病人也不來啊。”他對改制後的全市醫療環境有一絲擔憂:“如果監管跟不上，出現的其他問題將比改制前更嚴重。有些醫院，資質不夠的，也敢做大手術，沒有不敢接手的病人。”而有些根本沒有行醫資格的人，也在改制的過程中，逐漸“合法化”了。
剛改制的第二年，泗洪縣龍集鎮農民姜道勝在熊志東的私人診所“益民醫院”求診，在熊處局部麻醉進行闌尾炎切除，術後疼痛難忍，病情加重，後又在泗洪縣醫院診斷爲“神經鞘膜纖維瘤惡變”，手術後68天死亡。等姜的家人得知姜是因熊的錯誤治療導致死亡，找到熊討要說法時，熊的醫院已經變身爲龍集醫院第二門診部。2002年4月，熊與龍集醫院簽訂的協議爲每月上交3000元的掛靠費。
醫院內部的人士透露，像熊這樣與醫院鬆散型掛靠，進而“合法”行醫的在泗洪和宿遷市都還有不少。人民日報《市場報》曾報道:“據當地一位不願透露姓名的政府官員說，整個宿遷地區，這種先上船後買票的掛靠診所，各區縣都有，醫療糾紛幾乎天天發生。最讓政府頭疼的是，不少地區爲了響應政府號召，完成任務，儘快將本地區醫療機構拍賣掉，允許競拍人分期付款，許多已經姓‘私’的醫院至今還欠政府的‘轉讓費’。”
賣了醫院，錢都去哪了？
“哪家醫院還有‘救死扶傷’的標語牌？醫院都變成賺錢的公司了，賺的又是誰的錢呢？”
“改總比不改好吧。”趙醫生說，醫院剛準備改制時，人心惶惶，一些醫生就跑出去單幹，搞起了鍾吾醫院，竟然這兩年做大了。“這也是改革帶來的吧，我也差點去鍾吾醫院跟原來的同事幹。”可是，他沒能離開，因爲收入畢竟也增加了不少。
“我認爲還是不改的好，你看看，在宿遷，哪家醫院還有‘救死扶傷’的標語牌？”洋河醫院的那位老醫生憂心忡忡，“醫院都變成賺錢的公司了，賺的又是誰的錢呢？”他說幹了一輩子的醫生，從未像現在這樣困惑過，悲觀過。
不贊成醫改的還有那位倉集醫院的年輕醫生。“雖然工資並沒有少拿，醫院病人多少跟我們沒關係，可這改了後，心裏沒底啊。”“以前可以出去參加培訓，現在根本不用想了，老闆要的是效益，纔不會出錢讓我們出去培訓呢。”他說，如果想去，可以，那就丟了工作。
宿遷是一座在一次次令人咂舌的改革之後，平地生起的城市。“你看，我們的馬路修得多好！”出租車司機老李自豪地說，車子開得快，錢也就掙得多，這是改革帶來的好處啊！
宿遷同時又是一座沒有人氣的“空城”，雖然城區面積已經擴大爲宿城、宿豫兩區，寬闊的馬路兩側，正在建設的工地比比皆是，路上的行人卻難得遇上幾個。夜晚來臨時，市南長途車站的路燈可以向北一直延伸到原本是荒野的駱馬湖畔，驅車駛過空蕩蕩的大道，亮若白晝的路燈下，寂寥得讓人生出怯意。
“聽說，學校也要改？要把學校全部賣完？”多個宿遷人向前來採訪的記者打聽當地有關教育改革的消息，“如果學校也賣光了，私立的學校還會搞義務教育嗎？孩子上學的學費是不是更高了？”一個現實是，在宿遷，已經有不止一所學校，甚至市直幼兒園，都已經進行了私有化改革，雖然出現了老師罷課、靜坐等抗議行動，但未能阻擋住學校性質的改變。與學校私有化同步出現的一個景象是，私立學校在全市遍地開花，規模愈來愈大，公立學校的優秀教師正在被高薪挖到私立學校。
改完了醫院和學校之後，接下來將是什麼呢？沒有人能夠回答這個問題。
賣光了醫院得來的錢幹了什麼？不管是對醫改持積極或懷疑態度的宿遷人，都有一個疑問:變現的17個多億的資金去了哪裏？衛生局的資料說，修了疾病控制大樓、婦幼中心、投入了農村合作醫療、農村衛生院，可是，有人算過賬之後發現，花掉的這些錢還是遠遠不能平掉17億的賬目。“修了大樓？修了馬路？”有人懷疑，“如果真的是這樣，那不是在透支宿遷的未來嗎？”
就在學校正在被一個個賣掉之際，這個疑問再次浮出。將這座年輕城市的未來花光之後，那還會剩下什麼？
“聽說，2008年之後，所有的醫院還要收回來？”那位戴着眼鏡，面目和善的洋河鎮老醫生說。
這是一個在宿遷流傳的說法，衛生系統的人說，這是一個謠言。本報記者喻塵
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兩所大學兩份相反的報告
今年6月，《中國青年報》刊發了北京大學中國經濟研究中心醫療衛生改革課題組的《宿遷醫療報告》。該報告先以“敢想敢幹、驚心動魄、可歌可泣”十二字，稱譽宿遷改革精神，而後直指宿遷醫療改革思路“違背了社會和經濟發展的客觀規律”，指稱:目前宿遷市“看病貴”的問題沒有得到解決，老百姓的醫療負擔反而加重，潛在醫療衛生問題令人擔憂。
3個月後的9月25日，清華大學公共管理學院博士後魏鳳春，提交了由他指導的《宿遷醫改報告》。洋洋四萬言的該報告，旗幟鮮明地肯定了宿遷醫療衛生體制改革的基本面，宣稱宿遷醫改“爲經濟相對落後的欠發達地區的醫療衛生改革，提供了非常寶貴的經驗”，認爲宿遷醫療改革至少可以打70分。
北大清華兩份內容迥異的報告，再次將宿遷醫改的爭論推至頂點。
“北大版”報告斷言，宿遷醫改非但沒有解決“看病貴”問題，反而在引入市場機制後扭曲了醫療費用，百姓的感受是，“在醫院，錢就像紙一樣。”而“清華版”則認爲，“看病貴”的問題“呈曲折發展態勢”。他們相信，“競爭降低了常規醫療服務的價格”，只是“技術推廣與服務水平的提高促進了醫療新項目的使用，反過來引致新增醫療服務價格的上升”。
“北大版報告”斷定，宿遷在鼓勵醫院競爭和引入社會資本辦醫的同時，違背了醫療衛生的特殊性，導致宿遷市醫療機構過度供給，大大小小的醫院都在相同層次上競爭，導致醫療資源的浪費和無效率。“清華版報告”也認爲，醫院存在短期行爲，醫院的盈利模式與治理結構存在嚴重缺陷，但他們聲稱，“醫院在競爭中得到了成長”，並解釋說，醫院的短期行爲，是政策與資金的約束導致的。
“北大版報告”批評，區域衛生缺乏規劃，“清華版報告”則表揚宿遷市府的“全面規劃”，並將之與政府創新、技術保障，歸納爲可資外地學習的“至關重要”的“三點經驗”。
爲什麼“清華版報告”與“北大版報告”的差距如此之大？魏鳳春解釋說，他們調查時間比“北大版報告”調查的時間長，他們訪問了宿遷市官方人物，調查了改革的背景，而“北大版報告”調查人與官方接觸得少，對宿遷醫療改革的背景不甚明瞭。 |
