| 醫改：不是市場惹的禍
編者按：沒錢的，看不起病。有錢的，不能好好看病。衆口一詞，說醫改失敗，矛頭直指“市場化”過度。倘若真是市場化，爲何醫生越來越少，找不到工作的醫學院學生越來越多；爲何藥價越來越高，質量越來越低……且看周其仁教授抽絲剝繭，探醫改玄妙。
看病貴不代表市場化
楊瀾：周教授，您作爲一名經濟學家，什麼時候開始對醫改感興趣的？
周其仁：經濟學家也是社會成員的一員，所以社會上大家關心的問題，我也會關心。另外，從自己喜歡的專業角度看，醫療和醫療服務是一個組織過程，它其中和經濟有關的東西很多。所以這兩個角度都促使我對這個事情感興趣。
楊瀾：前一輪醫改並不成功。現在“看病難，看病貴”，是“市場化”惹的禍嗎？
周其仁：我們先談談現狀。我們看病要花錢，有時還花很多錢。這看來好像和市場上別的商業行爲沒有區別了。尤其是在和以前不花錢看病的計劃體制做比較的情況下，有人說，現在醫院已經市場化了。
但是，這裏有很大的誤解。所謂市場化不光是“拿錢看病”。其實中央計劃體制下很多事情也要拿錢。那我就要問，看到醫院掙錢多，其他眼紅的人能不能辦醫院？有沒有更多人來學醫？這個層次才能看出是不是市場機制。
但在這個層面，我看不到市場機制在發揮作用。比如說價格，幾千種不同的醫療服務，小到一個手術怎麼做，看護每小時該收多少錢，都是政府在定價。另外，80%的醫院院長由政府任命，人事編制要控制。
更重要的是，是否能創辦新醫院，也就是我們通常講的“准入”，也是政府控制。
楊瀾：您是從供求關係上來看目前醫療體制所遇到的問題。一方面大家都在說“看病貴看病難”，另一方面卻並沒有刺激醫務人員人數的增長，或醫院數目的增長。
周其仁：這點也讓我大吃一驚。我觀察到醫院排隊很長，認爲一定是負責看病的人少，要看病的人多，那醫生數量一定會有所增長。但查了數據後我很吃驚：1990年以後，能合格行醫的絕對人數減少了。從衛生部統計的數字看，少了大概47000人。
但同時你會問，是不是我們國家沒有後備醫生資源。回答是：不是。1997年到2005年，醫學本科學生增加了85萬人。
那“准入”肯定有問題，而“准入”是市場機制非常重要的一環。
楊瀾：您說在准入機制表現出來的現象是什麼？
周其仁：比如說，民營醫院要想設立是非常難的。我3年前在浙江等地調查。像寧波這樣的城市，綜合性民營醫院大概也就3家。從衛生部的統計看，民營醫院佔醫院總數不到20%。
而在北京，6年前就傳說臺灣的醫院要在中關村開醫院，但結果是沒有開成。中關村那麼多知識分子，不是沒錢看病，而是覺得看病很麻煩，結果過勞死的很多。
當然醫療服務高度依賴品牌。誰也不知道他的來歷，今天就來動刀，患者誰也不可能信任這樣的醫生。培養品牌有個過程。但從其他領域的經驗看，開放是很有幫助的。很多已經有品牌的機構，你可以讓它來行醫。通過這種醫院跟現有醫院之間的合作和競爭，本土的民營醫院就可以慢慢成長起來。
你想臺灣王永慶可以辦這麼好的醫院，他當年是爲了紀念他父親搞了這麼個醫院。我們這麼大的一個經濟體，就沒這樣的企業家。這個問題是在於我們沒有制度空間和政策空間，不能讓整個機制容納更多的資源進來，參與競爭並增加供應。
另外，國外的醫療機構爲什麼不可以在中國開辦醫院？爲什麼只有一箇中日友好醫院？中英人民也很友好嘛，中德人民也很友好嘛。
楊瀾：你曾經用過去政府招待所改變經營模式的例子來作爲一個參照，以說明現在醫療的問題。您能不能再說一下？
周其仁：過去我曾經很長時間在農村調研部門工作，所以跟招待所打過很多交道。改革開放以後，政府的公務接待量比過去計劃時代增加了很多，但政府又沒有很多錢去負責公務招待費，結果政府的預算不夠。招待所就得去賺錢，賺來錢補貼公務開支。
這個體制很像現在的醫院。你看，現在的醫院也要承擔公務，也就是公費醫療這部分任務。但政府的錢又給得不那麼夠，怎麼辦？以藥養醫。
你看招待所問題是怎麼解決的。當時爲什麼人家還要到招待所去吃飯？因爲整個社會，吃也難住也難，對不對？沒別的供應可選擇，只好選擇招待所。隨着市場化，餐飲業、酒店業發展起來後，招待所就沒客人了。
新藥爲什麼更敢漲價
楊瀾：我們不妨設想一下，如果您自己是一位中等規模醫院的院長，那院長的經濟學這本賬怎麼算法。
周其仁：我可當不了院長，我只是一個觀察者。
在今天這種情況下，院長雖然捱了很多批評，其實是蠻不容易的。因爲他像我們任何人一樣，都在一個現實條件下工作，要滿足這個滿足那個。
通常說，如果有其他醫院跟你競爭，你的行爲會認真一點。假定這個問題解決，剩下比較重要的問題就是相對價格。一個醫院裏有幾千種不同的活動，比方說各種各樣的手術，醫療服務項目，並有不同專業的人，那你怎麼給他調配的適當。
從經濟學角度而言，非常重要的是相對價格要合理。
楊瀾：你能給我們解釋一下什麼是相對價格嗎？
周其仁：比如過去說，“手術刀不如剃頭刀”、“打針的不如打氣的”，就是在比較他們之間的價格。這種價格下，醫生還會好好工作嗎？
我剛纔講，我們的體制還是政府主導。政府當然說，老百姓看病看不起我更要管住價格。但物價局管價格也很辛苦，因爲比價很困難。物價局定價格要算成本，要蒐集資料進行平均計算。除此之外，現在國民經濟變化如此巨大，參照系都在變動。據我調查的情況，醫院正式的服務價格差不多十年才調一次，這怎能反應當今相對價格的情況呢？
另外，物價局也有物價局的壓力。他不能讓價格升得太離譜。如果一種藥對應上世紀80年代有一個價，那這個價就成爲了基數。現在往上漲得猛，不就影響指數了嗎？
所以很多服務的價格還跟不上物價指數的變化，比如護理的工資。
楊瀾：所以過去就有的藥，現在價格只能賣得很低。但要改頭換面申報成了一個新品種，就可以去報一個較高的價格。
周其仁：對，因爲新藥沒有指數問題，再貴也是今天這個絕對數，定藥價的人在這方面就會放鬆一點。再加上他擁有一定權力，就有腐敗的可能。但就算沒有腐敗，用政府的手去定這麼複雜的相對價格，也非常困難。
楊瀾：院長必須尋找什麼樣的出路，來彌補不靈活的機制給他帶來的束縛呢？
周其仁：實際上，院長是做了很多努力的，但結果是大家很有意見。比如說某個院長想把醫生的價提高，他懂行，但是這個價不能由他定，只能由政府定。所以就只能搞“點名費”。這個“點名費”是合法公開的，醫院來制訂。後來“點名費”被好多醫院取消了。我認爲這是錯的，因爲這個相對價格客觀存在。
楊瀾：現在的“以藥養醫”，就是醫生用從醫藥裏獲得的利潤或回扣來保持自己收支的平衡或者獲得比較高的收入，是嗎？
周其仁：對，醫護人員相對價格被壓得太低，不能夠獲得正常合理的回報，所以他找一個出口，通過新藥新設備新手段，來獲得較高的定價。 |
