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我國經濟實力可保障基本衛生保健制度
中國青年報：近年來，各方專家紛紛對醫改建言獻策，你們的報告核心觀點是什麼？
葛延風(國務院發展研究中心社會部副部長、醫改課題組負責人)：我們的核心觀點是，在現有體制中嵌入一個覆蓋全民的公共衛生和基本醫療保障制度，或稱之爲國家基本衛生保健制度。基本思路是：依託各級專門公共衛生機構和由城市社區衛生服務機構、農村鄉鎮衛生院及村衛生室共同構成的基層醫療衛生服務體系，通過政府財政投入，按照確定的服務項目(體現爲選定的診療手段和基本藥物)，向城鄉居民提供大致均等的、免費的公共衛生服務和只需要個人分擔少量成本的基本醫療服務。對於貧困人口，需要個人付費的部分給予減免。有關服務應適應人口流動需要，以實際居住地爲基礎，採取開放服務方式。
中國青年報：怎麼理解“基本衛生保健”？
葛延風：基本衛生保健包括兩個層次，一是公共衛生服務，我們的建議包括：(1)計劃免疫接種和管理；(2)計劃生育和婦女孕產期保健服務；(3)兒童保健服務；(4)結核病、艾滋病、非典型肺炎、鼠疫、禽流感、血吸蟲病等重點傳染病的防治；(5)高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病等主要慢性非傳染性疾病的防控和管理。
二是基本醫療服務，定位於保常見病和多發病，以及急診、急救應急處理等。一個比較可行的選擇方案是：依據目前政府的籌資能力，結合全國範圍內的疾病發生特點，選擇特定服務內容，並將其具體化爲特定的、可以解決大部分常見病和多發病的診療手段和基本藥品。
如果能真正做到以上這兩方面，絕大多數居民的絕大部分的健康服務需求就可以得到滿足。根據世界衛生組織的研究，80%的疾病問題都可以在社區層面得到解決。
中國青年報：這是否可理解爲建立全民醫療保障體系？它和英國等國家實行的全民醫療有何不同？
葛延風：所謂“英國模式”，通俗理解就是小病、大病都是免費治療。但我們建議的方案包括兩個層次，由政府埋單的國家基本衛生保健制度只是其中一個層次，是底線。在此之上，還有一個層次，就是對非基本醫療，即住院和門診大病的保障，主要通過目前的社會保險或準社會保險來實現，由個人、僱主和政府共同籌資和分擔費用，商業保險作爲補充。
打個比方，得了感冒可以到社區衛生服務中心免費診療，只要付個掛號費或以成本價支付少量藥品費用。要做胃病手術就轉診到二三級醫院，費用向有關醫療保險機構根據保險合同規定報銷。
目前之所以將醫療保障區分爲基本醫療保障和非基本醫療保障，核心問題還是國家經濟能力不足以對所有人的所有醫療衛生需求提供保障。當國家經濟能力能夠滿足對所有人的所有醫療服務需求時，就可以將上述雙層體制過渡爲單一體制，即，除特殊的個性化需求外，一般醫療保障責任都由政府承擔。
總之，未來醫療衛生保障改革和發展應立足“人人享有基本衛生保健”的目標，優先保障所有人的基本醫療衛生服務需求，在此基礎上，滿足更多社會成員更多的醫療衛生需求。
中國青年報：目前我國政府是否有能力負擔全民保健的費用？
葛延風：從整個國家的經濟能力看，建立這樣一個制度是沒有問題的。根據我們的測算，每年所需費用(按2005年價格)爲1500億元~2000億元。2005年，我國GDP總量達到18.5萬億元，而當年我國衛生總費用支出已經達到7590億元。1500億元~2000億元的基本衛生保健費用佔GDP總量的比重僅爲0.8%~1.1%，比例非常低。從國際經驗看，許多國家將全民醫療保障提上政府議事日程時，人均GDP大致在2000美元~7000美元之間。總體上，我國已經到了着手製定和推進全民基本衛生保健制度的發展階段。
另外，通過強化初級衛生保健可以明顯降低疾病負擔。建立這樣一個制度後，全社會的衛生總支出甚至有可能降低，至少不會對國民經濟構成負擔。事實上，通過個人及其他形式的費用分擔，同時考慮到政府已經對公共衛生等方面進行的投入，建立這一體系所需的新增財政投入更低。
所需新增財政投入一方面可以通過調整財政支出結構完成，還可以考慮同步開闢新財源，提高菸草和酒精消費稅稅率，所得收入專項用於基本衛生保健。這樣，需從現有財政收入中調整支出結構籌集的資金量更低，新增600億元的投入就可基本解決。總之，財政能力是沒有問題的。
我們建議，覆蓋全民的公共衛生和基本醫療保障制度資金主要來自政府財政投入。鑑於目前不同地區之間的財政能力差別過大，要保證城鄉之間、地區之間基本一致的公共衛生和基本醫療服務水平，關鍵問題之一是要在各級政府之間形成合理的費用分擔機制。總體上，我們建議中央政府承擔主要責任，地方政府根據財力情況適當分擔。在組織管理方面，基本服務項目和標準由中央政府確定，地方政府具體組織實施。
充分利用現有機制，反對推倒重來
中國青年報：您一開始就堅持反對醫改“市場化”，堅持政府主導，許多媒體甚至給您貼上“政府全能代表”的標籤，您覺得這樣的理解準確嗎？
葛延風：不完全準確。我們反對醫改市場化，是因爲醫療衛生服務的公益性質與商業化、市場化服務方式之間存在矛盾，在醫療衛生干預重點的選擇上，只要將經濟效益放在首位，就必然出現輕預防，重治療；輕常見病、多發病，重大病；輕適宜技術，重高新技術的傾向。在醫患信息不對稱的情況下，有一些醫生出於“創收”的需要開大處方，甚至不惜損害患者的健康，這些弊端皆源自醫療服務機構的過度市場化。
但我們並非完全排斥市場，以前人們對我們多少有些誤讀。對於非基本醫療服務機構，全面私有化是不可取的，但也不可能且沒有必要全部由政府舉辦。合理的做法是採取多元化的組織方式，形成公立醫院、非營利醫院和營利性醫院並存、共同發展的格局。
不同類型醫院實施不同組織管理方式。對公立醫院，建議仿照特殊法人治理模式進行組織和管理。佈局、醫院規模以及服務內容等由政府根據衛生事業發展規劃確定；基本建設、設備配備等由政府投入，資產爲國有；日常運行費用主要來自面向公衆提供非基本醫療服務的收入，必要時政府給予補貼；建立更加完善的內部治理結構和外部監督機制；改革人事和分配製度，形成有效的激勵和約束機制。
非營利醫院應當參照國外非營利機構的一般模式進行組織和管理。營利性醫院參照企業管理方式，但政府要對技術標準、服務質量、價格等實施嚴格監管。
中國青年報：你們當年對中國醫改的評價引起很多共鳴，但也有不少爭議，其中一個質疑就是如果一切推倒重來，改革的成本太大，勢必牽一髮而動全身，可能引起社會震盪。對此您怎麼看？
葛延風：我們強調兩點，一是合理銜接，二是逐步過渡。新舊制度之間應形成合理銜接。我們提出的基本衛生保健制度並不推翻原有制度，而是嵌入其中。城鎮職工醫療保險和新型農村合作醫療制度繼續保留，但要取消個人賬戶，定位於保大病的非基本醫療保障。城鎮職工醫療保險制度以二三產業從業人員及家屬爲保障對象，隨工業化和城市化推進，覆蓋範圍不斷擴張；新型農村合作醫療制度不僅應覆蓋未向二三產業轉移的農村人口，也應將城市中不能被城鎮職工醫療保險制度覆蓋的人員納入。
新制度的建設要注重整合現有資源，構建佈局合理的基層公立醫療衛生服務網絡。在城鎮，應以現有的公立社區衛生服務中心(包括服務站)爲核心，整合機關事業單位及國有企業所屬服務機構以及其他相關公有醫療資源。在農村，則應將鄉鎮衛生院和能夠提供基本醫療衛生服務的計劃生育服務機構進行整合。對於公立資源不足或缺失的，應予以恢復性重建，重點是農村。同時，對佈局進行調整，儘可能實現資源分佈的均衡，確保醫療衛生服務的廣覆蓋。
對於現有大量公立醫療機構，政府要確保投入並對機構佈局、業務活動目標、服務方式、服務質量、服務價格以及資產、人事、分配等實施管理。同時，引入必要的激勵和約束機制。對非公立醫療機構，我們提出“半公營化改造”和“購買服務”兩種改革思路，建議通過實踐進行比較和選擇。
完善藥品定價機制，建立政府基本藥物購銷體系
中國青年報：隨着國家藥監局原局長鄭筱萸的落馬，人們對醫藥體制改革特別關注。對此您有何建議？
葛延風：我們認爲，首先需要進一步明確、調整醫藥發展目標。過去相當長一段時期內，醫藥產業發展的目標定位一直過分強調其對GDP增長的貢獻，衛生事業發展需求則被全面淡化。這種傾向必須扭轉。醫藥產業發展必須首先服從我國衛生事業發展的需要，確保中國老百姓有藥可用、用得起藥、用放心藥。在醫藥產業發展方面，也不能不切實際地追求“做大做強”，而是應更加註重產業安全問題，尤其要確保基本藥物的生產和供給能力，這對於國家的經濟發展、國家安全和社會穩定具有極爲重要的戰略意義。
我們的主要建議有以下幾點：
改革“新藥”定價機制，建議除真正意義上的新藥(目前新藥標準中的一類新藥及二類新藥中的個別藥品)可以自由定價外，取消其餘二、三、四、五類新藥的自由定價權；按其核心成分，參照同類已經上市藥品的平均價格進行限價。從而規範生產領域的競爭行爲，爲企業生產、經營創造良好環境。藥品價格管理體制也需要同步理順，建議將全部藥品定價權上收至中央政府有關部門。
在流通領域，除了要進一步規範流通秩序、更好地發揮一般市場主體的作用外，建議建立政府基本藥物購銷體系，在國家層面可設立一個有關基本藥物採購的行政管理機構，負責採購規劃、政策制定、信息收集以及監督管理等職能。
具體採購體系構架方面，建議通過對現有省級國有或國有控股的醫藥購銷和批發企業重組形成若干大區性購銷機構，或以省爲單位的購銷機構。建立政府基本藥物購銷體系具有多重意義，可以調控醫藥產品結構，鼓勵基本藥物的生產和供應，保護醫藥產業安全；可以更好地對藥品質量進行控制，防範假冒僞劣產品；便於調控藥品價格，利用被招標企業間的競爭大幅度消除虛高定價等問題，並可以對零售價格實施嚴格控制；通過集中採購和供應以及對零售價格的管制，還可以更加有效地切斷醫和藥之間的利益聯繫有利於醫療保障制度的建設和發展。
中國青年報：上次你們對中國醫療衛生體制的剖析，得到社會廣泛認同，政府也下決心啓動醫改。這次課題組歷時兩年推出的醫改報告，您有信心再次得到認可嗎？
葛延風：醫療衛生體制改革能否順利推進，不僅要形成清晰、合理的戰略思路，還必須確定出涉及各個方面、各個環節的具體的實施方案。鑑於醫療衛生體制的複雜性和國情的複雜性，具體的改革實施方案設計必須謹慎、細緻，充分考慮各種因素及各方面利益關係。必須在搞好方案設計的基礎上，充分做好試點工作。試點的目標應明確定位爲“試錯”，通過試點發現政策設計中的問題，以便更好地對政策進行調整、完善，決不可簡單地把試點作爲推廣的前奏。無論是政策設計還是試點，都應考慮不同方案，在認真研究和比較各自利弊的基礎上再作出選擇。
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