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“這次評審完全是自下而上的。”5月31日上午8點,剛剛由京返滬的復旦大學公共衛生管理學院教授陳潔告訴記者。
作爲衛生領域受邀的惟一一位方案總點評人,她參加了5月29—30日舉行的醫改方案評審,八套醫改方案第一次集體在會上亮相。
會議由國家發改委召集,馬凱主任參會,衛生部、財政部、勞動和社會保障部、中編辦等部委官員悉數到場。
有消息表明,重視發揮市場活力的第七、第八套方案頗受青睞。
政府主導不能全包
在此次評審會上,早先的六套方案加上後期北師大和人大所出的共八套方案,獲得了當堂宣講的機會。每套方案介紹完畢之後,都有一刻鐘的討論時間,再加上專家點評,"溝通是比較充分的",陳潔說。
在"政府主導"這一共同的出發點之下,各家方案的分歧也非常明顯。在做總點評時,陳潔就直率地表達了自己的觀點:無論是醫療服務,還是社會保障,政府不可能全包下來。
"算賬是沒有意義的。"——早有專家預估,如果完全由國家負擔,對基本醫療服務的需求會增加三倍。陳潔表示,考慮到未來的發展以及突發事件的可能性,國家需要投入多少其實很難估算。
而且,"我們不能有多少錢就花多少錢"。陳潔指出。但國家要把提供醫療服務公共品的責任承擔起來,她認爲,"公共品"應該包括全民的預防保健和老、弱、殘、孕等弱勢人羣應得的醫療服務,而以現有的國力,還不能完全包括人們所需的基本醫療。對於後者,陳潔的建議是政府承擔一部分,並逐步擴大範圍。
在醫療保障覆蓋的問題上,評審會上的意見更多:是實行基本醫療公費還是搞全民醫保?政府又該拿出多少?陳潔贊同更爲市場化的改革思路:"讓每個人都參加醫保,廣覆蓋是做到了,但人均50塊錢,能有什麼用?"
對此,復旦大學公共經濟系主任蔡江南教授指出,美國多年的統計數據表明,在全部人口中,有10%的人口使用了70%的醫療費用,另有40%的人口使用了約30%的醫療費用,而其他50%的健康人口幾乎不需使用任何醫療資源。也就是說,收入、財富和資源在人們之間的分配,與健康風險的分佈通常不是正比關係。
針對這樣的現實,蔡江南認爲,應該優先考慮建立大病醫療保障:"公平不是指平均分配醫療資源,而是指人們在有需求時接受醫療服務的機會均等。"
他表示,醫改的政府主導可以體現在籌資的公共性上,這一塊注重公平;而醫療保障,乃至部分醫療服務則可以考慮競爭性供給,重在效率。他建議"當中做大,兩頭做小",由政府負責最基本的醫療服務和大病保障,中間部分可以考慮交給競爭性的市場化機構。
作爲復旦版醫改方案的諮詢人,蔡江南的意見一度被寫入方案中,但上交的時候這一段內容最終被撤下。
改革"後手"劍指醫院改革
哈爾濱醫科大學公共衛生學院教授、中國衛生經濟學會學術委員會委員杜樂勳對醫改的基本思路和蔡江南是一致的,就是多層次籌資建立醫保體系,建立多元化辦醫格局。
他認爲,政府主導也必須遵從市場機制,多元化籌資和辦醫的改革,可以爲醫療領域引入充足的社會資本投入,激發醫療服務提供領域的競爭,受惠的將是廣大老百姓。
按照蔡江南的思路,做大中間一塊需要第三方非贏利組織,可以通過引入外部競爭者的方式來實現,也可以對現有公立醫院進行改造,建立現代管理體制。
但這種想法,與接近衛生部主流思路的復旦方案顯然不相兼容。據瞭解,復旦和北大以及國務院發展研究中心等的方案在政府主導方面有相當強的共識:醫保籌資必須政府主導,政府必須堅持對醫療機構的主導地位,建立基本衛生保健實行公費醫療制度而非全民醫保制度,不同意建立醫療服務的購買機制等等。
不過,儘管國家早已明確產權改革不是醫改的方向,但在醫改的"三駕馬車"中,醫療服務和醫療保障的改革都已啓動,醫院的管理體制改革是繞不過去的。
據透露,第七、第八套醫改方案在高度強調政府主導的同時,也重視發揮市場的活力。比如第七套方案就提出,政府在醫療籌資和服務購買上發揮主導作用,但在醫療服務提供上,強調發揮市場的靈活性和主動性。權威渠道傳來的消息是,發改委、財政部和勞動社保部對第七、第八套方案較爲首肯。
“醫療機構也有他們的難處。”曾任世界衛生組織助理總幹事的陳潔說,早在1988年,她就受命於世界銀行,進行病種成本定價的調研,當時跑了10個大城市的25家醫院,在醫療服務這一項上都是虧的。“正因爲此,國家後來纔給出了藥品差價政策,讓醫院以藥養醫”陳潔認爲,對醫院改革不能採取“頭痛醫頭”的辦法,需要放在醫改的總方案裏通盤考慮。
“每個方案都各有其優點和不足。我在會上給出的建議是,由政府定下原則,各地方根據實際情況採用不同的方案。”陳潔說。
【相關】醫改方案
世衛方案:世衛組織專家用"公平、效率(控制成本)、質量"三項原則來定義中國衛生系統的改革目標。希望在醫療衛生服務的提供和定價上積極地發揮市場機制的作用,鼓勵私營衛生機構參與醫療服務。
北大方案:以人人享有健康的全民保健體制爲終極目標,國家財政加大對國民健康投資。方向是,在醫改方案的制度選擇上,主要在服務籌資上分開:公共衛生由政府埋單;基本醫療由社會埋單;高端醫療由個人埋單。
復旦大學方案:與北大方案在諸多方面比較一致,兩個大學已經多次就此問題組織了交流與討論。
國務院發展研究中心方案:醫療服務必須以政府幹預爲主導,堅持公益性質,醫院產權制度改革不是解決醫療問題的關鍵等。
北師大方案:通過政府向醫療機構購買服務的方式,來實現低花費、高效率、保證人人享有基本衛生保健的方案。其基本操作方法是,政府向醫療機構直接購買服務,按照參加醫療保險的人數,通過覈算確定每個人每年的基本醫療費用,政府直接向醫療機構支付。患者無需向醫院付費,而是直接將保費交給政府的醫療保險機構。
第八套方案:另一個不同版本的北大方案,由北京大學中國經濟研究中心副主任李玲主導,她是"政府主導"醫改思路的主要支持者,是北大醫改課題組內部持不同意見的研究者,得到相關政府部門的支持,"分裂"出北大課題組,這樣,醫改產生第8套備選方案。
麥肯錫和世界銀行的方案迄今未見披露。
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