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醫院從“吃瓦片”(政府撥付的建設資金)到“吃鐵片”(依靠增加醫療器械而多收費)，再到“吃藥片”(依靠虛高藥品和回扣取得收入)的過程大多不是追逐企業“利潤”的市場化過程，而是爲彌補資產性質單一結構(公立醫院爲主)變化不大的情況下，政府投入不足引發的收支缺口問題(即爲彌補成本而奮鬥)，只是這個過程引發了更大的體制扭曲
無法迴避的基本事實
1、供給和需求：
(1)衛生供給增長緩慢
雖然改革開放以來，醫療衛生領域成績斐然，但對比1982年、1992年和2005年這三年供給和需求情況，可以看出，供給增長速度相對緩慢。就2005年相對1982年來說，2005年全國衛生機構數量同比增長58%、醫生增長49%、病牀增長47%，而衛生總費用卻增長了48倍，個人現金衛生支出增長了118倍(不考慮通貨膨脹)。政府預算衛生支出僅增長了21倍。
從衛生總費用增長速度與GDP增長速度的比值看(即衛生消費彈性係數)，1979年至2005年的27年中，前者慢於後者的有10個年份，佔38%，而1992年至2005的14年中，前者慢於後者的就有7個，佔50%。而且2004年、2005年連續兩年衛生總費用增長速度都慢於GDP增長速度。衛生總費用與GDP的比值這三年分別爲3.33%、4.07%和4.73%，僅增長42%。
雖然我國個人衛生支出比例過高(2005年爲52%，政府支出爲18%，社會支出爲30%，1982年則分別爲22%、39%和39%)，但這並非說明衛生總費用需要減少，相反，從總體看，我國衛生現在不是供給太多或增長過快，而恰恰是相對人們需求(包括被壓抑的需求)增長太慢，所以應該大力擴大衛生供給。當然同時需要調整結構，降低個人承擔的比重。
(2)衛生資產與機構結構單一
衛生需求高漲而供給增長卻相對緩慢，結構單一也許可以作爲這一現象的原因之一。2006年，全國九成以上的衛生機構總資產和淨資產爲國有衛生機構掌握，其中又絕大部分屬於各級衛生部門主辦的機構所有。病人對醫療衛生的主觀需要也很大，但支付能力不足，所以供給增長緩慢。
2005年全國82.8%的醫院、95.1%的牀位、90.4%的衛生人員屬國有和集體機構，而52.8%的醫院、80.1%牀位、77%的衛生人員直屬政府辦醫療機構。這些醫院的重要人事(如院長任命)和財務(如專項投資)基本都由衛生主管部門決定(各部委和企業辦醫院由這些主辦單位決定)，而非市場供給和決定價格。這表明，當前的衛生體制狀態不是“市場化”，而是“行政化”。
2、分配與效率：
(1)分配機制不合理，醫療鏈條的各環節和城鄉、區域不平衡嚴重
從對衛生機構的資源分配走向來看，2005年一半的衛生總費用流向城市醫院，而公共衛生機構8%(包括疾病控制機構、結核病等專科防治機構、衛生監督所、婦幼保健機構、食品藥品監督管理機構、計劃生育機構等)，縣醫院只得到7%，農村衛生院和社區衛生機構都爲1%，藥品零售機構9%。當年全部衛生費用中只有38%流向農村，而1999年這一比例爲46%。也就是說，大多數衛生資源集中在城市，而城市中的大多數的衛生資源又集中於大醫院。絕大多數資源集中於疾病的晚期治療階段，重治療，輕預防。2003年，我國45%的城鎮居民和79%的農村居民沒有任何醫療保險。
從費用的實際使用情況來看，藥品費用佔衛生總費用的比例近年來一直在45%上下，而這45%中的85%會回到衆多醫藥生產和流通企業那裏，於是，醫院等醫療結構成爲“過路財神”，醫護人員報酬大大低於實際價值，在財政補貼嚴重不足的情況下，醫院一方面不得不多從買好設備多收費來增加收入，另一方面多開藥開貴藥增加那45%中的15%部分的收入，甚至有暗中紅包等行爲。
如1998年的藥品收入佔衛生總費用的48%，而醫療機構服務收入(即醫生勞務、檢查、化驗等)僅佔總費用的34%，其餘6%爲公共衛生收入，10%爲衛生髮展收入。這就形成了“以藥養醫、鼓勵創收，收入歸己，彌補缺口”爲主的扭曲的醫院運行體制。
政府預算內衛生支出可分爲兩大類，一是公共衛生服務經費，即直接投向各類衛生機構，用於支持衛生事業發展，比如衛生事業費、中醫事業費、計劃生育事業費等，這可以看作政府對衛生服務供給方的財政支持；另一類是對公民醫療衛生費用的補助，實質上是政府爲一部分公民的醫療衛生費用買單，可以看作是政府財政對衛生服務需求方的支持。在對需求方的支持中，2003年之前就是公費醫療經費(即“行政事業單位醫療經費”)一項，2004年，這部分支出達323億元，佔政府預算衛生支出的25%。而自2003年開始增設“基本醫療保險基金補助經費”數額還很小(2004年僅爲26億元)。由於公費醫療在我國並未普及到全部公民，所以這部分財政支出的增長嚴格來說並不帶有很強的公益性質。
(2)整體利用效率低
2006年全國醫院的病牀平均週轉了23次，其中江西26次，山西20次，北京17次。病牀使用率全國平均72%，上海爲97%，河南71%，甘肅59%。而營利性醫院病牀週轉率大大低於非營利性醫院(46%和74%)，鄉鎮衛生院病牀利用率大大低於縣及縣以上醫院(39%和72%)。
全國2006年平均每個醫生每天診療5.5人，但各地區效率不一，浙江爲8.5人，北京爲7人，河北爲3.3人。平均每個醫生每日負擔住院牀日，全國平均數爲1.7，上海爲2，北京爲1.3，河南爲1.8。另外，醫藥企業還存在數量衆多而效率和創新程度低，地方政府保護過多，利用效率低，配置效率更低，甚至可以說有限資金大部分用於錦上添花，小部分用於雪中送炭等問題。
3、看病“難與貴”：
(1)此時與彼時
現在一般所說的“看病難、看病貴”其實需細加辨析。改革開放初期，我們也曾面臨着衛生領域的“三難”(看病難、住院難、手術難)問題，不過那主要是資源短缺所造成的。而現在的“難”與“貴”更多是總體短缺情況下的結構和體制不合理造成的，看病難“難”在三級大醫院、“難”在上午掛號、“難”在質量，看病貴“貴”在“新特藥”、“貴”在相對低收入羣體承受能力、“貴”在治癒費用、“貴”在成本虛高和醫院尋租、商業賄賂所帶來的社會成本。
(2)重點病種在城鄉分佈
看病難與貴所指病種的分佈特徵也不相同，對比2006年和1990年城鄉主要疾病死亡佔總死亡的比例可知，在城市中，傳染病、內分泌營養代謝疾病、精神障礙、呼吸和消化系統疾病致死的佔總死亡的比例均有下降，而惡性腫瘤和心臟病致死佔總死亡的比例有所上升。這既說明醫療衛生的進步，也表明隨着社會發展一些疾病在城市人羣有擴大趨勢。
農村中，不僅如城市一樣惡性腫瘤和心臟病致死佔總死亡的比例有上升，腦血管病所佔比例也有上升，而且2006年農村腦血管病、呼吸和消化系統疾病致死佔總死亡的比例都比城市高，這也說明呼吸和消化這些更涉及到公共衛生領域的疾病在鄉村供需缺口更大，需要得到更多的關注。
一般規律和特殊的扭曲機制
1、一般規律
結合國際醫療衛生歷史和中國經驗，我們初步概括了一些基本規律：
雖然從倫理上講，不計成本地提供衛生醫療服務是完全正確的，但現實體制運行和政策選擇中必須考慮成本，這包括無論在探討效率還是公平的時候，我們常常把醫學看作一種技術進步，不過其另外一層含義是具體階段經濟、政治和社會複雜關係中的一部分。它不僅與治療知識有關，還與財富、權力和政策相關。
從當今和歷史看，醫療衛生的“效率”可以看作是社會邊際成本與社會邊際效益的相等，而醫療衛生的“公平”可以用最低標準治療、相同需求者得到相同治療(或機會)和可及性的均等化(如城市和鄉村中的常見病病人到達醫療機構的路費基本相等)來衡量，其核心是按需供給，而非按人們的貨幣持有量供給。
現代醫療衛生的一些特徵決定了其不能單純由市場進行有效率的分配，這些特徵包括醫療需求的不確定性(不知道什麼時候自己得什麼病)、消費者不完全信息和醫療機構的天然壟斷權(如不知道大夫開的藥是否最合適並且最便宜)、外部性(如治療好少量傳染病患者可以使全體百姓避免被該病傳染)。市場失靈的原因，還包括醫療交易當事人(政府和保險公司)不到位，委託代理人(醫師)缺乏基本監督。市場機制不能有效發揮資源合理配置的作用。
國家對醫療衛生領域的干預也是歷史的產物，一般做法有提供、管制和稅收(補貼)三類。國家提供醫療衛生意在解決壟斷的問題，國家管制目的在於降低病人的信息不對稱，稅收或補貼則出於解決需求不確定和外部性問題。不過，這些辦法都會產生一定的負作用，如國家提供可能導致缺乏競爭、無效率和財政包袱過大，管制有可能服務於被管制者的利益，而稅收或補貼可能造成競爭不公或資源使用過量。
政府幹預是必要的，目的應該是糾正市場失靈和承擔必須的責任，可是有時政府的干預卻保護了公立醫院的壟斷，鼓勵了公立醫院創收，導致其結果不是糾正市場失靈，而是使市場失靈現象進一步惡化。在現代社會中，醫生、醫院、病人、中央政府和地方政府、政府主管部門、保險公司、藥廠、慈善機構等組織都可能成爲有效或無效、公平或不公機制中的一環。如何順應時代、結合國情，完善或改革醫療衛生體制對各個國家都是大挑戰。
2、政府責任和規則維護的部分缺失
可以說，放權讓利是中國三十年改革開放的重要手段，此路徑選擇的一方面很大程度上是由於中央財政的壓力，另一方面很多本應該由級別更高政府承擔的公共產品責任，被下放給了低級別的政府，在各級政府責任邊界不清時，很多這樣的事務甚至以民衆集資方式解決。這使得相對於社會發展和需求來說，公共產品的總量缺口較大，分配結構和機制很不合理，且相關規則不透明、不確定。
從衛生總費用看，政府衛生預算支出佔比從1978年的32%下降到1992年的21%，2005年爲18%，在社會支出亦下降的情況下，個人支出比例卻大增。政府預算衛生支出佔財政支出的比例也呈現從低到高再到相對低的趨勢，1978年、1992年和2005年的該項支出分別爲3.16%、6.11%和4.58%。政府撥付給衛生機構主管的各類醫療機構(醫院爲主)的財政補助佔其收入的比例越來越小，2006年醫院的這一比例僅爲6%，近90%的收入不得不從“市場”取得，而且如前所說這些醫院大部分是政府主管的公立醫院，政府給政策鼓勵公立醫院創收。
需要注意的是，醫院從“吃瓦片”(政府撥付的建設資金)到“吃鐵片”(依靠增加醫療器械而多收費)，再到“吃藥片”(依靠虛高藥品和回扣取得收入)的過程大多不是追逐企業“利潤”的市場化過程，而是爲彌補資產性質單一結構(公立醫院爲主)變化不大的情況下，政府投入不足引發的收支缺口問題(即爲彌補成本而奮鬥)，只是這個過程引發了更大的體制扭曲。這樣的過程與上個世紀80年代中後期基層預算外資金擴大，甚至一些地方把土地作爲“第二財政”有相似之處(有學者稱其爲“逆向軟預算約束”行爲)。
3、三重壟斷(管制)和“半邊市場化”：醫療衛生體制扭曲的關鍵
三重壟斷(管制)是指：1、通過嚴格控制私立醫院的准入、財政撥款、人員編制和定點醫保(包括公費醫療)等制度約束，公立醫院壟斷了病人和醫藥企業；2、衛生等部門和企業等主管單位壟斷醫院，不支持社會和民營資本進入；3、有關行政主管部門對藥品成本、價格制定及批號的壟斷。
“半邊市場化”即是指藥廠和中間商雖然市場化，但大量的收益要通過上述三個壟斷“漏斗”過濾，不但損耗大而且良莠不分，也是指大量公立醫院的創收行爲並不具有市場經濟企業追逐利潤的典型特徵，它們是在投資嚴重不足的情況下在爲彌補成本而“奮鬥”。
具體講，從病人角度看，當大多數醫保單位被確定爲公立醫院後，處方藥也出自該醫院則順理成章，於是病人被壟斷了。這樣的直接後果就是無人監督醫院，作爲主管的衛生部門不可能既做“婆婆”又做監督者，病人更無力，醫院外部約束幾乎喪失。但如前所說，醫院大量通過增加藥品收入和增加對新的醫療服務設備或項目的投資來創造新的收費來滿足支出缺口，但醫院內部工作人員的服務價格又相對較低。
從醫院角度講，衛生行政部門與其下屬公立醫院在人事(如互相的晉升調動)和資金(如一定的財政撥款必須通過衛生部門的計劃甚至分配)上都有聯繫，加上衛生部門的“父愛”因素(如擔心私立醫院成長後對公立醫院的衝擊)，他們似乎並不支持私立醫院的建立。
從有關行政主管部門角度看，目前有2400種左右的藥品在政府定價範圍，佔市場所有藥品總量的20%，佔銷售額的60%左右，政府影響巨大。對藥品成本的計算源於計劃經濟時代，事實上現在幾乎不可能，而屢次降價令發佈後企業都會很容易地改變藥品名稱，標出更高的價格；藥監繫統集藥品批文和監督於一身，此體制很難保證有效監督。 從製藥企業和中間商來看，雖然他們早已市場化，但面對准入和價格管制，面對預算軟約束的公立醫院，面對定點醫保單位，自然最理性的選擇就是擡高藥價，製造出大量利潤，以回扣方式給這些中間環節。據統計，目前，通過中間商銷售佔據醫院藥品銷售的70%份額，國內6000多家藥品生產企業95%以上藥品品種都屬於仿製藥，於是中間商通過大比例的帶金銷售，衝擊真正有核心競爭力的製藥企業。在醫院責權不明確、無約束和內部鼓勵創收的體制下，醫院也願意接受這樣的價格，並轉嫁給病人。近年來，醫藥行業利潤不斷集中和企業整合的趨勢(主要是併購行爲)已經十分明顯。
可見，政府承擔的不足、規則不明和三大管制共同扭曲了醫療衛生體制，一系列奇怪但現實的鏈條由此形成。
4.扭曲的價格與扭曲的體制互相推動
人們關注較多的醫療領域的矛盾，如紅包、回扣、“醫鬧”、歷次降價效果不大等現象其實是上述扭曲的價格和體制下的產物，而二者有相互助推之勢。如價格扭曲造成了大量醫學畢業生人力資源的浪費，資料顯示，各類大中專學校年畢業醫生40萬人，真正做醫生的不到5萬人，剩餘的大部分去了醫藥企業做研發或醫藥代表。大醫院人員飽和進不去，鄉村醫院沒人願去。但觀察前面論述的中國醫療衛生供需缺口(甚至城市缺口)就知，在公立醫院爲主，但政府預算撥款嚴重不足的情況下，靠體制扭曲從藥品的一點提成收入來彌補成本(包括人力資源)的狀態，就是有機會進入，畢業生也會考慮再三。而要知道，總體上，醫療衛生的供給欠賬很多，嚴重不足。
從基層角度看，體制上漏洞也有被利用來牟利的傾向。小到一個科室，比如科主任、護士長，位居權力金字塔頂尖，而衛生主管部門監管缺乏。
雖然公共衛生體系、基礎衛生設施及農村衛生規劃目標基本實現，但醫療衛生資源配置平衡規劃進展緩慢。執行過程中，關鍵是如何打破區域間行政壟斷。衛生資源配置，各地市應根據各省資源配置標準，以本區域經濟、人口情況、主要衛生問題和衛生資源狀況爲基礎，制定區域衛生規劃。
醫療衛生資源按照規劃合理配置及充分利用，是搞好醫療衛生工作的基礎。因此國際上比較推崇“區域衛生髮展規劃”。
2000年4月，中組部、人事部、衛生部聯合下發《關於深化衛生事業單位人事制度改革的實施意見》，指出“各級政府和衛生行政部門要以區域衛生規劃爲指導，根據本地區的衛生需求，逐步優化衛生人力資源的配置”。
事實上對醫療衛生資源規劃的重要性，國家並非不重視。1994年，國務院頒佈了《醫療機構管理條例》，明確規定國家實行醫療機構等級評審制度，這又進一步把醫院評審納入法制建設軌道。
我國醫院評審最突出的特點是根據醫院的功能、任務的不同，將醫院劃分爲三個級別，制定出不同的標準和規範化要求，對不同級別的醫院實行標準有別、要求不同的標準化管理和目標管理。在此基礎上，爲了鼓勵醫院在管理水平、醫療質量和技術能力及醫德醫風等方面展開有管理的競爭，同一級別內進一步實行分等評定。
當前，我國醫院的管理建設最根本的問題是缺乏完善的標準體系，加上“條塊分割，各自爲政”的體制，國家的宏觀調控力度弱，導致在醫院設置、建立和發展中的盲目性大，資源配置不合理；各級醫院功能不到位，任務不明確，分級醫院體系難以鞏固，資源利用浪費；同時，醫院的質量保證制度和體系不完善，醫療質量難以穩定提高；沒有標準，也對醫院的工作很難作出客觀評價，對其執業很難實行監督。
改革開放後我國醫療衛生政策多次調整，受到經濟體制改革、宏觀形勢、政策邏輯和配套等的直接影響。其中經驗和教訓都值得更多地思索。理性的展望未來必先取決於能否客觀地理清我們當下的歷史位置。
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